PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN GANTARANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: /PL.01.1-BA/730201/2023

Pada hari ini .............................. tanggal......................................... bulan Februari tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .............................................................................
Nip : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pantia Pemilihan Kecamatan (PPK) Gantarang,
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PPS Desa/Kelurahan ..............................,
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA, Kelengkapan PANTARLIH pada
Pemilihan Umum Tahun 2024, berupa:

No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

1. Rompi PANTARLIH
2. Topi PANTARLIH
3. Id Card PANTARLIH
4. AtK
- Mistar
- Pulpen
- Papan Pengalas
- Pengraut
- Penghapus
- Map Tas

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PPS Desa .............................. PPK GANTARANG

......................................................... .................................................