PEMERINTAH KABUPATEN SUMABA BARAT DAYA

KECAMATAN KODI
DESA PERO BATANG
Jl. Karoso II, Batang, Desa Pero Batang, Kecamatan Kodi 87261

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Daniel Ra Mone, A.Md,Kep
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Rosalina Kaha
NIK : 5318075511000001
Tempat/tgl lahir : Keretana,15-November-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Batang
Desa : Perobatang
Kecamatan : Kodi
Kab. / Kota : Sumba Barat Daya
Adalah benar-benar warga atau penduduk kami dan yang bersangkutan benar-
benar belum pernah menikah.
Keterangan ini dibuat untuk pengajuan Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Sumba
Barat Daya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pero Batang, 14 Februari 2022

Plt. Desa Pero Batang

Daniel Ra
Mone, A.Md,Kep
NIP. 19870725 201001 1 012