SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Bin/binti :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan siapapun
baik secara resmi maupun tidak resmi, dan saya masih berstatus Jejaka/perawan*
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
undang yang berlaku.

Tangrang,
Yang menyatakan,

Materai 6000

________________
Saksi-saksi

1.____________________( )

2.____________________( )

* Coret yang tidak perlu