KANTOR DESA/KELURAHAN : CEMPAKA

KECAMATAN : CEMPAKA
KABUPATEN/KOTA : OKU TIMUR

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 140/52/NA/CPK/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala KUA kecamatan Cempaka Kabupaten Oku Timur
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias :

2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :

Berdasarkan surat keterangan dari kepala desa menerangkan bahwa nama tersebut diatas
sampai saat ini belum pernah menikah.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Cempaka,
Kepala KUA

Ali Taufik