Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : CEMPAKA

KECAMATAN : CEMPAKA
KABUPATEN/KOTA : OKU TIMUR

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 140/52/NA/CPK/10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :

Dengan seorang wanita

1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan untuk
digunakan seperlunya.

Cempaka,
Kepala desa/kelurahan

Jumadi