FARMAKOTERAPI

MALARIA
T I M D O S E N FA R M A K O T E R A P I
 MALARIA
• Definisi : penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Protozoa genus
Plasmodium (P) yang menyerang sel darah merah
• Ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina
• Tingkat keparahan malaria bervariasi berdasarkan spesies Plasmodium
• Spesies Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, antara lain :
1. P. Falciparum menyebabkan malaria falsiparum
2. P. Vivax menyebabkan malaria Vivaks / Tertiana
3. P. Ovale menyebabkan malaria Ovale
4. P. Malariae menyebabkan Malaria Malariae / Kuartana
5. P. Knowlesi menyebabkan malaria pada Kera, dapat juga
menginfeksi manusia
• Seorang penderita dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium
• Penularan dapat terjadi pada janin yang dikandung ibu penderita malaria atau
melalui transfusi darah
PENYEBAB MALARIA
Plasmodium vivax

• Faktor yang menentukan

pilihan obat:
Plasmodium malariae

Menyebabkan eritrosit
•  species
menggumpal
•  life-cycle stage
Plasmodium ovale
Menyebabkan
imunkompleks : gagal
ginjal
Plasmodium
falciparum

Resistensi

Berikatan dg
endotelium 
menyumbat di otak

Patogen monyet
berkembang
Plasmodium knowlesi
menyerang manusia
(asia)
 Siklus hidup malaria
Nyamuk anopeles
Nyamuk memakan betina terinfeksi
darah dengan menginokulasi
gametosit sporozoid ke
manusia

• P.vivax dan P.ovale

bisa dorman dihati
(hypnozoites
masuk ke aliran darah
 kambuh
Replikasi di hati
didarah terbentuk
(exoerythrocytic
gametosit
schizogony)

Multiplikasi
aseksual di
eritrosit
(erythrocytic
schizogony)
manifestasi klinis
muncul
 MANIFESTASI KLINIK MALARIA
• Gejala penyakit malaria dipengaruhi daya tahan tubuh penderita, jenis
plasmodium dan jumlah parasit yang menginfeksi :
1. Malaria Falsiparum : Gejala demam timbul intermiten dan dapat
kontinyu. Jenis malaria ini paling sering menjadi malaria berat yang
menyebabkan kematian
2. Malaria Vivaks : Gejala demam berulang dengan interval bebas demam
2 hari.
3. Malaria Ovale : Manifestasi klinik biasanya bersifat ringan , pola demam
seperti pada malaria Vivaks
4. Malaria Malariae : Gejala dema berulang dengan interval bebas demam 3
hari
5. Malaria Knowlesi : Gejala demam menyerupai Malaria Falsiparum
• Waktu antara terjadinya infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah disebut
periode prepaten
• Masa inkubasi dan masa prepaten berbeda tergantung jenis plasmodium
 MANIFESTASI KLINIK MALARIA
• Gejala awal malaria tidak spesifik, mirip gejala penyakit infeksi virus sistemik
ringan, yaitu : sakit kepala, lelah, lemah, perasaan tidak nyaman di saluran
cerna, nyeri otot dan sendi, demam, menggigil, anoreksia, muntah dan
memburuknya kondisi umum pasien
• Pada tahap awal, tidak terdapat kerusakan organ, terapi yang tepat akan dapat
mengatasi masalah
• Bila terapi tidak tepat atau tertunda dapat terjadi infeksi parah dalam beberapa
jam, terutama pada malaria falsiparum, yaitu antara lain : koma (malaria
serebral), asidosis metabolik, anemia berat, hipoglikemia, gagal ginjal akut atau
edema pulmonal akut
• Gejala yang ditimbulkan oleh P. malariae dan P. ovale, umumnya ringan,
sedangkan P. Falsifarum lebih berat dan akut dibanding yang lain
• Serangan demam yang khas pada malaria sering dimulai pada siang hari terdiri
dari periode menggigil, periode puncak demam dan periode berkeringat
 TUJUAN TERAPI
• Tujuan terapi malaria tanpa komplikasi adalah mengeliminasi
plasmodium penyebab infeksi secepatnya agar tidak terjadi keparahan
dan komplikasi serta memutus mata rantai penularan. Malaria tanpa
komplikasi adalah malaria dengan gejala tanpa tanda keparahan dan
terbukti secara klinis dan laboratorium serta tidak mengalami gangguan
fungsi organ vital
• Tujuan terapi malaria yang parah adalah mencegah kematian.
• Pada terapi malaria otak terapi ditujukan untuk mencegah kerusakan
otak
• Tujuan utama terapi malaria pada penderita malaria parah yang sedang
hamil adalah menyelamatkan ibu , tujuan sekunder adalah mencegah
kekambuhan dan efek yang tidak diinginkan
KLASIFIKASI OBAT MALARIA
Skizontisida jaringan
• Obat yang membunuh parasit yang berkembang dan
dorman dihati
Skizontisida darah
• Obat yang membunuh parasit eritrositik

Gametosida
• Membunuh bentuk gamed (tahap seksual) dan
mencegah penyebaran ke nyamuk
Profilaksis kausal
• Mencegah infeksi eritrositik
KEMOPROFILAKSIS DAN PENGGUNAAN
KLINIS
Profilaksis
• Hindari gigitan nyamuk
• Kloroquin  utk malaria sensitive
• Mefloquin
• Malaron
• Doksisiklin  utk daerah yang multidrugresisten falciparum
Pengobatan
• Kloroquin  kecuali yg resisten (Indonesia)
• +primaquine  vivax, ovale
• Uncomplicated falciparum  malarone, artemisinin
• Falciparum resisten  mefloquine, quinin, halofantrin
• Falciparum parah  iv artesunate, quinidine, quinin
 TERAPI FARMAKOLOGI
• Terapi malaria yang direkomendasikan adalah terapi kombinasi 2 atau
lebih obat antimalaria yang bekerja membunuh parasit di darah
(skizontosidakl) dan masing – masing obat bekerja pada target reseptor
yang berbeda
• Tujuan terapi kombinasi untuk meningkatkan efektifitas dan mencegah
atau menghambat berkembangnya resistensi
• Kekambuhan malaria P. falciparum karena reinfeksi atau kegagalan
terapi, seperti : resistensi obat, ketidakpatuhan, ketidaktepatan pengobatan
(tidak tepat dosis), obat yang sub standar. Terapi untuk kegagalan terapi
dalam 14 hari dilakukan dengan obat antimalaria lini kedua
• Bila suhu tubuh> 38,5C dapat digunakan antipiretik (Paracetamol). Pada
anak tidak boleh diberikan Asetosal
• Untuk mengatasi muntah diberikan anti muntah, untuk mengatasi gejala
yang lebih parah
 TERAPI FARMAKOLOGI
• Pasien yang mengalami kejang (umumnya anak dengan malaria falsiparum)
diberikan Benzodiazepin secara parenteral atau rektal atau paradelhid IM
• Perempuan hamil yang menderita malaria, pada trimester pertama yang
aman adalah Kinin, Kloroquin. Klindamicin dan proguanil
• Pada trimester kedua atau ke tiga diterapi dengan kombinasi artesunat +
klindamicin atau Kinin + Klindamicin selama 7 hari
• Perempuan yang menyusui yang menderita malaria dapat diterapi dengan
terapi secara umum kecuali Primakuin dan Tetraciklin
• Derivat Artemisin dapat diberikan untuk terapi pada bayi dan anak
• Penderita HIV yang terinfeksi malaria P. falsiparum ringan harus
mendapatkan regimen terapi antimalaria.
• Terapi dengan Sulfadoksin – pirimetamin tidak dapat diberikan pada
penderita HIV yang menggunakan Kotrimoksazol
• Penderita HIV yang menggunakan Zidovudin atau Efavirens, tidak diberikan
regimen yang mengandung Amodiakuin
 TERAPI FARMAKOLOGI LINI PERTAMA
• Terapi lini pertama malaria tanpa kompilkasi : obat antimalaria kombinasi
berbasis Artemisin, yaitu kombinasi obat antimalaria yang salah satunya adalah
Artemisin atau derivatnya (Artesunat, Artemeter dan Dihidroartemisin)
• Artemisin menurunkan dengan cepat parasitemia dan gejala karena dapat
menurunkan jumlah parasit pada periode aseksual
• Artemisin dan derivatnya cepat dieliminasi maka diberikan dalam waktu 7 hari
• Obat antimalaria kombinasi berbasis Artemisin :
1. Artemeter + Lumefantrin
2. Artesunat + Amodiakuin
3. Artesunat + Sulfadoksin – Pirimetamin
4. Dihidroartemisin + Piperakuin
• Kombinasi obat antimalaria tanpa Artemisin tidak direkomendasikan karena
efektifitasnya yang lebih rendah, contohnya :
1. Sulfadoksin – Pirimetamin + Kloroquin
2. Sulfadoksin – Pirimetamin + Amodiakuin
 TERAPI FARMAKOLOGI LINI KEDUA
• Terapi untuk kegagalan terapi dalam 14 hari dilakukan dengan obat
antimalaria lini kedua :
1. Artesunat + Tetrasiklin atau Doksisiklin atau Klindamisin selama
7 hari
2. Kinin + Tetrasiklin atau Doksisiklin atau Klindamisin selam 7
hari
 TERAPI MALARIA DENGAN
KOMPLIKASI
• Terapi malaria dengan komplikasi ditujukan untuk terapi malaria dan
penanganan komplikasi. Obat antimalaria pilihan utama adalah :
1. Artesunat IV/IM, bila sudah dapat minum secara oral, dapat
diberikan regimen Artesunat + Amodiakuin + Primakuin.
Artesunat tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1
2. Artemeter IM
 PENGOBATAN MALARIA MENURUT
BUKU SAKU TATALAKSANA MALARIA
2019
 STANDAR PENGOBATAN
• Pengobatan penderita malaria harus mengikuti kebijakan nasional
pengendalian malaria di Indonesia.
• Pengobatan dengan ACT (terapi kombinasi berbasis artemisinin) hanya
diberikan kepada penderita dengan hasil pemeriksaan darah malaria +.
• Penderita malaria tanpa komplikasi harus diobati dengan ACT + primakuin
sesuai dengan jenis plasmodiumnya.
• Setiap tenaga kesehatan harus memastikan kepatuhan pasien meminum
obat sampai habis melalui konseling agar tidak terjadi resistensi
Plasmodium terhadap obat.
• Penderita malaria berat harus diobati dengan Artesunate im atau iv dan
dilanjutkan ACT oral + primakuin.
• Jika penderita malaria berat akan dirujuk, sebelum dirujuk penderita harus
diberi dosis awal Artesunate im/ iv.
PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI
1.Malaria falsiparum dan Malaria vivaks
ACT yaitu DHP ditambah primakuin.
2. Malaria vivax yang relaps
ACT yang sama tapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5
mg/kgBB/hari.
3. Malaria ovale
ACT yaitu DHP ditambah dengan Primakuin selama 14 hari. Dosis
pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaks.
4. Pengobatan malaria malariae
ACT 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan
pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin.
5. Infeksi Campuran P. falciparum+ P. vivax/P.ovale
ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25
mg/kgBB/hari selama 14 hari.
PENGOBATAN PADA IBU HAMIL
 PENGOBATAN MALARIA BERAT

• Puskesmas/Klinik non Perawatan : rujuk ke fasilitas yang lebih

lengkap. Sebelum dirujuk berikan artesunat intramuskular (dosis
2,4mg/kgbb
• Puskesmas/Klinik Perawatan atau Rumah Sakit: Artesunat
intravena merupakan pilihan utama. Jika tidak tersedia dapat diberikan
kina drip (jika tersedia di indonesia).
• Pengobatan malaria berat pada ibu hamil: Pengobatan malaria
berat untuk ibu hamil dilakukan dengan memberikan artesunat injeksi
atau kina HCl drip intravena. Jika pasien sudah dpat minum obat,
maka dilanjutkan dengan DHP atau ACT lain (3hari) + primakuin.
• Pada ibu hamil diberika artesunat injeksi seperti pasien dewasa
 PENGOBATAN MALARIA BERAT

• Pada ibu hamil diberika artesunat injeksi seperti pasien dewasa

• Pemberian antibiotik
– Pada kasus malaria dewasa dipertimbangkan pada kasus dengan risiko
terjadinya sepsis seperti hiperparastemia, acute kidney injury, asidosis,
malaria dan syok
– Pada kasus anak dengan malaria berat, antibiotik spekturm luas diberikan
segera sesudah pemberian artesunat. Pemberian dihentikan jika keadaan
umum membaik dan tidak ada infeksi
 STANDAR PEMANTAUAN PENGOBATAN

• Evaluasi pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan klinis dan

mikroskopis.
• Pasien rawat jalan, evaluasi pengobatan dilakukan setelah pengobatan
selesai (hari ke-3), hari ke-7, 14, 21, dan 28.
• Pasien rawat inap, evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari hingga
klinis membaik dn hasil mikroskopis negatif. Evaluasi dilanjutkan pada
hari ke 3, 7,14, 21, 28 dengan pemeriksaan darah dan sediaan darah
secara mikroskopis.
 PENCEGAHAN MALARIA

• Kemoprofilaksis

Di Indonesia berdasarkan Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria (kemenkes 2017): Dosisiklin
100 mg/hari selama 1-2 hari sebelum berpergian selama berada didaerah endemik sampai 4
minggu setelah kembali
PENGOBATAN MENURUT DIPIRO
CHLOROQUINE
Aktifitas antimalaria:
• pv,po,pm,pf di darah (skizontosida darah kerja cepat)
• Pv, po,pm gametosid
• Menurunkan demam 24-48 jam, menurunkan parasetemia 48-
72 jam

MK:
• Terkonsentrasi pada vakuola parasite, mencegah perubahan
heme (hasil perombakan hemoglobin) menjadi hemozoin 
heme bebas toksik terhadap parasite
ES :
• long term  ototoksisitas ireversibel, retinopati,
• parenteral (lbh baik dihindari)  cardiac, respiratory arrest
ARTEMISININ
Komponen aktif dari herbal cina

Tidak larut  oral

Analog  artesunate (larut air), artemether (larut lemak),

dihydroartemisinin (larut air)

Tidak dianjurkan penggunaan tunggal  kombinasi coartem

(artemether-lumefantrine)

MK: skizontisidal darah utk semua malaria, bekerja dengan

menghasilkan radikal bebas

PK: kombinasi artemisinin  uncomplicated falciparum

QUININE, QUINIDINE
Obat utama untuk terapi falciparum  terutama kasus parah

Didapat dari pohon kina (cinchona)

Aktivitas antimalaria
• kerja cepat, skizontisida darah thd pm po pv pf
• gametosida thd pv po pf.
PK:
• Parenteral  malaria falciparum parah
• Oral  malaria falciparum uncomplicated , kombinasi dg doksisiklin/
anak < 3 tahun klindamisin untuk memperpendek waktu terapi (3 hari)
• Jarang digunakan utk selain falciparum
ES
• Sakit kepala, gangguan penglihatan, pendengaran, muntah, diare, sakit
perut, aritmia
• Blackwater fever  hemolysis, hemoglobinuria
PRIMAQUINE
Aktivitas antimalaria
• eleminasi hypnozoites PV dan PO hati
• skizontisida hati pf po pv pm
• Gametosidal Pv, Po, Pm, Pf
• Profilaksis + CQ  po, pv
MK:
• Radical cure (oksidan quinoline-quinone)

ES:
• Menyebabkan hemolisis  Tidak bisa digunakan utk pasien
dengan defisiensi G6PD  anemia
KI
• Hamil terutama trimester pertama
MEFLOQUINE
Aktivitas Terapi dan kemoprofilaksis efektid utk pf resisten-kloroquin
antimalaria
Skizontosida darah thd Pf, Pv

Tidak aktif terhadap gametosid

ES Gangguan GI

Trombositopenia, leukositosis

Depresi, kejang

KI Epilepsi

Kelainan psikosis

Kelainan jantung
MALARONE
Kombinasi atovaquone
250 mg + proguanil 100
mg
Atovaquon tunggal
resisten
SUMMARY
THE END