FORMULIR PEMERIKSAAN HIV DAN PIMS

Tgl Kunjungan : 20/11 /2020 No. RM : 10000008

NAMA Tn. XXX Pasien dr.manurun NIK 3625364808750974

ALAMA Jl.suka suka no.3, desa.makmur L/P L TGL LAHIR 0 1 1 0 2 0 0 0
T

NO TELEPON 08883737389
KELOMPOK POPULASI 1. WPS 3. Penasun 5. Ibu Hamil 7. Pasien IMS 9. Pasangan ODHA 11. WBP
2. Waria 4. LSL 6. Pasien TBC 8. Pasien Hepatitis 10. Anak ODHA 12. …
LSM PENJANGKAU POLI TB DOTS
PEMERIKSAAN HIV
Tgl Permintaan Periksa : 20/11 /2020 Tgl Pemeriksaan 20/11 /2020 Tgl Terima Hasil :20/11 /2020
Jenis Tes : 1. RDT Alasan Tes HIV : 1. Rekomendasi Dokter 3. Sukarela 5. Lainnya
2. PCR DNA 2. Second Opinion 4. Notifikasi Pasangan …………
3. PCR RNA
Tes 1 Reagen : SD Biolin Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
Tes 2 Reagen : Vikia Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
Tes 3 Reagen : Focus Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
Pemeriksaan Hasil Lanjutan : 1. ELISA 2. Western Blot
Kesimpulan Hasil Tes HIV : 1. HIV Positif 2. HIV Negatif 3. Inklonkusif
PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN PIMS
Alasan Kunjungan : 1. Skrining PIMS 2 .Sakit 3. Follow Up Pengobatan
Pemeriksaan Laboratorium :
Rapid Sifilis : Nama Reagen : Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
TPHA : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif Titer 1 : ………..
RPR : Non Reaktif 1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512
PMN Serviks : Positif Negatif Diplokokus intrasel Serviks : Positif Negatif
PMN Vagina : Positif Negatif Diplokokus intrasel Vagina : Positif Negatif
PMN Uretra : Positif Negatif Diplokokus intrasel Uretra : Positif Negatif
PMN Anus : Positif Negatif Diplokokus intrasel Anus : Positif Negatif
PMN Mata : Positif Negatif Diplokokus intrasel Mata : Positif Negatif
Trichomonas vag : Positif Negatif Pseudohifa/ blastospora : Positif Negatif
Clue cells : Positif Negatif
Diagnosis PIMS :
Sindrom Klinis Laboratorium
Duh Tubuh Vagina Herpes genitalis Servisitis gonore Konjungtivitis gonore
Duh Tubuh Uretra Sifilis primer Servisitis non gonore Konjungtivitis non gonore
Duh Tubuh Anus Sifilis sekunder Vaginitis gonore Sifilis dini
Duh Tubuh Mata Chancroid Vaginitis non gonore Sifilis laten
Penyakit Radang Panggul Kutil anogenital Uritritis gonore Sifilis kongenital
Ulkus genital Uretritis gonore Uritritis non gonore Trikomoniasis
Pembengkakan Skrotum Moluskum Proktitis gonore Vaginosis bakterial
Bubo inguinal kontagiosum Proktitis non gonore Kandidiasis
Limfogranuloma venereum
Pengobatan PIMS :
Kunjungan ke 1 Tanggal : 20 / 11 / 2020
Pengobatan :
Cotrimoxazol 2x1
Jumlah Kondom Diberikan : ………………. Buah
Catatan : Sembuh / Rujuk ………………………………………………………………………………………………………….