KLINIK ZAHRA FARMA

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yamg bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tgl.Lahir / Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Identitas : KTP / SIM / DLL………………………..NO……………………….

Dengan ini menyatakan, sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri / istri* / Suami* / Anak* / Ibu Saya/ Bapak Saya*, dengan :
Nama : …………………………………………………………………………
Tgl. Lahir / Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Di Rawat di : …………………………………………………………………………
No. RM :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Watampone,………………………..20….

Dokter Yang Membuat

Pernyataan

Tamda Tamgam dam Nama Lengkap Tamda Tamgam dam Nama Lengkap

Saksi – Saksi
Saksi I Saki II

Tamda Tamgam dam Nama Lengkap Tamda Tamgam dam Nama Lengkap