Cm 5.

Jl. Raya Galuh Mas Karawang Jawa Barat

Identitas Pasien
Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329
Fax. (0267) 8458330

(Tempel Stiker Identitas Pasien)

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………
Tgl Lahir : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :

……………………………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaatnya second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Karawang, ………………………….

Petugas RS : Pasien/Wali**)

……………………………. …………………………….

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang
yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut
*coret yang tidak perlu Rev : 00/Cm5.5/XI/2016