Pedoman Akreditasi

Pedoman
UPT Puskesmas Pulau Pisang Penyusunan

Dokumen
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan

mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan dengan membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan oleh peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.
Dalam Unit Pelayanan Tekhnis (UPT) Puskesmas Pulau Pisang untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di UPT Puskesmas Pulau Pisang, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas Pulau Pisang.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPT Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di UPT Puskesmas Pulau Pisang,dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen sesuai standar akreditasi
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
Pesisir Barat untuk melakukan pendampingan pada UPT Puskesmas Pulau Pisang
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi UPT
Puskesmas Pulau Pisang.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai penyusunan dokumen terkait
dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.Pedoman tata
naskah ini merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 TentangTata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan dan
Peraturan Bupati Pesisir Barat No 28 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat.
1
Pedoman
Dokumen
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPT PUSKESMASPULAU PISANG SEBAGAI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

UPT Puskesmas Pulau Pisang perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
UPT Puskesmas Pulau Pisang untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung oleh regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPT Puskesmas Pulau Pisang dalam
menyelenggarakan manajemen UPT Puskesmas Pulau Pisang, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya
ada di UPT Puskesmas Pulau Pisang, dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPT Puskesmas Pulau Pisang

dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen UPT Puskesmas Pulau Pisang:
1. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang sebagai Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan UPT Puskesmas Pulau Pisang
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Pulau Pisang (PTP) : Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat UPT Puskesmas Pulau Pisang:
1. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
2
Pedoman
Dokumen
C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,UPT Puskesmas Pulau

Pisang sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
3
Pedoman
Dokumen
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) serta dokumen lainnya yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas Pulau Pisang.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, dan pedoman-pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir
Barat.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas Pulau Pisang,
penomoran SK dilakukan oleh ADMEN,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang...
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma (,)
f. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;)
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
4
Pedoman
Dokumen
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau

lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan nomo 1, 2, dst, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum; misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan Peraturan/Keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan Peraturan/Surat Keputusan ditandatangani oleh Kepala
UPT Puskesmas Pulau Pisang, dituliskan nama dengan gelar.
f. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
5
Pedoman
Dokumen
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat

keputusan,
2) Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas Pulau
Pisang.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat

Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang tetap
berlaku meskipun terjadi penggatian Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang
hingga adanya krbutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan pasal-pasal.
4. Penulisan
Ukuran hurufyang digunakan dalam pembuatan Surat Keputusan (SK) :
a. KOP Surat
1) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir Barat
2) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Puskesmas
3) “Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat” menggunakan ukuran huruf 12
4) “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
5) “UPT Puskesmas Pulau Pisang” menggunakan ukuran huruf 18
6) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
7) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 9
8) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 9 Italic, bergaris
bawah
9) “Kode Pos” menggunakan huruf 9 di pojok kanan bawah
10) Huruf yang digunakan jenis Arial
11) Semua huruf di cetak tebal
b. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4
c. Margin
1) Top :2cm
2) Bottom : 2cm
3) Left :3cm
4) Right :2cm
d. Paper
1) Width :21,5cm
2) Height :33cm
6
Pedoman
Dokumen
e. Spasi
Spasi yang digunakan 1,5 cm
f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP

Surat.
7
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SK :
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
Jl. Raya Labuhan Pekon Labuhan Kec.Pulau Pisang Kab.Pesisir Barat
Email:pkmpulaupisang@gmail.com No. HP 082289934504
Kode Pos 34874
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
NOMOR : / / SK/ PP.30.30/I/ 2018
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU PISANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja

melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manajemen, sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan dan program serta penerapan sistem manajemen risiko
maka perlu dilakukan perbaikan mutu puskesmas yang dilakukan
secara berkesinambungan;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya sistem manajemen mutu
puskesmas sesuai dengan standar mutu, maka dipandang perlu
menetapkan Wakil Manajemen Mutu melalui Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Pulau Pisang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang RepublikIndonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
8
Pedoman
Dokumen
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

Puskesmas;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENANGGUNG
JAWAB MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS PULAU PISANG.
Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Penanggung Jawab Manajemen Mutu
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
lampiran keputusan ini.
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu memiliki uraian
tugas sebagai berikut :
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu
Puskesmas;
2. Menyusun jadwal peningkatan dan pengendalian mutu
Puskesmas;
3. Melaksanakan peningkatan dan pengendalian mutu Puskesmas;
4. Melaksanakan audit internal mutu program dan pelayanan;
5. Melaksanakan tinjauan manajemen puskesmas;
6. Melaksanakan monitoring dan evaluasi perbaikan mutu
puskesmas.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pulau Pisang

Pada tanggal : 15 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS
PULAU PISANG,
MULYADI, SKM. M.Kes
LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

N PULAU PISANG
NOMOR : 440/ /SK/PP.30.30/I/2018
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
MUTU UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
9
Pedoman
Dokumen
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

PEMBINA : KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU PISANG

KETUA : Andi Hakim, Amd.Kep
SEKRETARIS : Desi Permatasari, Amd.Keb.
ANGGOTA / TIM :
1. Yuli Setiawan, Amd.Kep. (PMA)

2. Misriana Kusuma, Amd.Keb. (PMK)
3. Vemilia, Amd.Keb. (PMKP)

PULAU PISANG,
MULYADI, SKM. M.Kes
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PULAU PISANG
NOMOR : 440/ /SK/PP.30.30/I/2018
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
MUTU UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
10
Pedoman
Dokumen
URAIAN TUGAS MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
A. Penanggungjawab / Kepala Puskesmas

Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara konsisten dan

berkesinambungan;
2. Mengesahkan Kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja;
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan;
4. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur;
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan;
6. Menyediakan Sumber Daya Manusia (SDM), sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu;
7. Mengesahkan Komitmen Mutu pelayanan Puskesmas;
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
9. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis dalam
pelaksanaan sistem manajemen mutu (akreditasi);
10. Bertanggung jawab atas kelangsungan pelaksanaan pelayanan Puskesmas
yang memadai;
11. Membangun kerjasama lintas program, lintas sektoral dan masyarakat yang
harmonis.
B. Penanggung Jawab Ketua Manajemen Mutu

1. Tanggungjawab Ketua Manajemen Mutu
a. Mengkoordinasi, memonitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara bekesinambungan;
b. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan
secara konsisten dan sistematis;
c. Menyusun pedoman mutu dan kinerja bersama pimpinan Puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggungjawab UKP/UKM
dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
2. Wewenang Ketua Manajemen Mutu
a. Menyusun dan mengembangkan dokumen;
b. Mengelola dan memelihara dokumen;
11
Pedoman
Dokumen
c. Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses pendidikan

dan pelatihan.
3. Tugas Ketua Manajemen Mutu

a. Menyusun program kinerja tahunan;
b. Melaksankan pembinaan dan koordinasi pelaksanan sistem manajemen
mutu;
c. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem manajemen mutu;
d. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manajemen
mutu;
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal/eksternal;
f. Melaporkan hasil pelaksanaan audit;
g. Mengkoordiir pelaksanaan mutu di UPT Puskesmas Pulau Pisang;
h. Memantau kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas;
i. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten dengan Visi, Misi, Motto, Tata Nilai, Tujuan Puskesmas;
j. Memastikan semua kebijakan mutu dilaksanakan dalam setiap aktivitas
pelayanan.
C. Tugas Peningkatan Mutu Administrasi (PMA)

1. Menyusun rencana program dan kegiatan Peningkatan Mutu Administrasi
(PMA);
2. Sosialisasi program dan kegiatan Peningkatan Mutu Administrasi (PMA);
3. Melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu Administrasi (PMA);
4. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan Mutu
Administrasi (PMA).
D. Tugas Peningkatan Mutu Kinerja (PMK)

1. Menyusun rencana program dan sosialisasi peningkatan Mutu Kinerja
(UKM);
2. Berkoordinasi dengan penanggungjawab UKM untuk penyesuaian kinerja
dan SPM (Standar Pelayanan minimal);
3. Melaksanakan program peningkatan mutu kinerja;
4. Menyusun laporan dan evaluasi program peningkatan mutu kinerja;
E. Tugas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) :

1. Menyusun rencana program dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP);
12
Pedoman
Dokumen
2. Mensosialisasikan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP);
3. Melaksanakan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP);
4. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (PMKP).
PULAU PISANG,
MULYADI, SKM. M.Kes
B. Manual Mutu
13
Pedoman
Dokumen
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke

dalam maupun ke luar puskesmas tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Sistematika Manual Mutu UPT Puskesmas Pulau Pisang dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Ruang Lingkup (proses bisnis)
C. Tujuan
D. Pengendalian dokumen
II. LANDASAN HUKUM (PERATURAN/DOKUMEN YANG MENJADI ACUAN)
III. ISTILAH DAN DEFINISI
IV. SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
V. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
VI. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
VII. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VIII. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
14
Pedoman
Dokumen
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat UPT Puskesmas Pulau Pisang

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan upaya:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
15
Pedoman
Dokumen
c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dan sebagainya.)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
IX. PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN
A. Umum
B. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
D. Analisis data
E. Peningkatan berkelanjutan
F. Tindakan korektif
G. Tindakan preventif
X. PENUTUP
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4 .
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
a. Top :3 cm
b. Bottom :2 cm
c. Left :3 cm
d. Right :2 cm
6. Paper
a. Width : 21,5 cm
b. Height : 33 cm
16
Pedoman
Dokumen
C. Rencana Lima Tahunan UPT Puskesmas Pulau Pisang
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat,

UPT Puskesmas Pulau Pisang perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi UPT Puskesmas Pulau Pisang bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPT Puskesmas Pulau
Pisang bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPT Puskesmas
Pulau Pisang melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan
dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Pulau Pisang.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas Pulau Pisang
dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I.Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPT Puskesmas Pulau Pisang
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
UPT Puskesmas Pulau Pisang
Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPT
Puskesmas Pulau Pisang
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
17
Pedoman
Dokumen
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dan sebagainya.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dan lain-lain.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup

Lampiran matriks rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas Pulau
Pisang.
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas

Pulau Pisang.
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPT Puskesmas Pulau
Pisang adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
UPT Puskesmas Pulau Pisang bersama dengan penanggung jawab UKM
(Upaya Kesehatan Masyarakat) UPT Puskesmas Pulau Pisang dan Pelayanan
Klinis;
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPT Puskesmas Pulau
Pisang;
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja;
d. Tim melakukan analisis kinerja;
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya UPT
Puskesmas Pulau Pisang dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun;
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja;
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang;
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran UPT Puskesmas Pulau Pisang.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
18
Pedoman
Dokumen
b. Pelayanan/Upaya UPT Puskesmas Pulau Pisang: diisi dengan Pelayanan Klinis

(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPT Puskesmas Pulau Pisang, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan,
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dan
sebagainya.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPT Puskesmas
Pulau Pisang dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Pulau
Pisang
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
19
Pedoman
Dokumen
5. Margin
1) Top :2cm
2) Bottom :2cm
3) Left :3cm
4) Right :2cm
6. Paper
1) Width : 21,5cm
2) Height : 33cm
D. Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Pulau Pisang (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut, yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Pulau Pisang (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan UPT Puskesmas Pulau Pisang pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan UPT Puskesmas Pulau Pisang mencakup semua kegiatan upaya
UPT Puskesmas Pulau Pisang yang dilakukan di UPT Puskesmas Pulau Pisang
baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah / UPT
Puskesmas Pulau Pisang sebagai rencana Tahunan UPT Puskesmas Pulau Pisang
yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat UPT Puskesmas Pulau Pisang
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) UPT Puskesmas Pulau Pisanga dalah menyusun usulan kegiatan yang
meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya UPT Puskesmas
Pulau Pisang, maupun upaya khusus spesifik wilayah / UPT Puskesmas Pulau
Pisang.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di UPT Puskesmas Pulau
Pisang. UPT Puskesmas Pulau Pisang perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral UPT Puskesmas
Pulau Pisang. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
20
Pedoman
Dokumen
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional UPT Puskesmas

Pulau Pisang. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah dan
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke UPT
Puskesmas Pulau Pisang melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat,
maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf UPT Puskesmas Pulau Pisang yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi UPT Puskesmas Pulau Pisang melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
UPT Puskesmas Pulau Pisang. Data- data tersebut mencakup data umum,
data khusus hasil penilaian kinerja UPT Puskesmas Pulau Pisang.
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
UPT Puskesmas Pulau Pisang.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral UPT Puskesmas Pulau Pisang melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
21
Pedoman
Dokumen
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,

pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Pulau Pisang,
menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat
UPT Puskesmas Pulau Pisang, yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-format untuk
dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah sebagai berikut :

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
a. Top :2cm
b. Bottom :2cm
c. Left :3cm
d. Right :2cm
6. Paper
a. Width : 21,5cm
b. Height : 33cm
E. Pedoman/ Panduan
22
Pedoman
Dokumen
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu
:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPT Puskesmas Pulau Pisangdalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPT Puskesmas Pulau Pisang
BAB III Visi, Misi, Nilai, Motto dan Tujuan UPT Puskesmas Pulau Pisang
BAB IV Struktur Organisasi UPT Puskesmas Pulau Pisang
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
23
Pedoman
Dokumen
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, Termasuk Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan UPT Puskesmas Pulau Pisang

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan UPT Puskesmas Pulau Pisang dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPT Puskesmas Pulau Pisang yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
24
Pedoman
Dokumen
Meskipun UPT Puskesmas Pulau Pisang telah menggunakan e-file tetap

harus mempunyai hardcopypedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
UPT Puskesmas Pulau Pisang, atau bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Pulau
Pisang.
Aturan penulisan Pedoman/ Panduan Puskesmas adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Margin
a. Top :2cm
b. Bottom :2cm
c. Left :3cm
d. Right :2cm
6. Paper
a. Width : 21,5cm
b. Height : 33cm
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh UPT Puskesmas Pulau Pisang, misalnya: program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu UPT Puskesmas Pulau Pisang dan Keselamatan
Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program
Imunisasi, dan lain-lain. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
25
Pedoman
Dokumen
e. Cara melaksanakan kegiatan

f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
26
Pedoman
Dokumen
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk

merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat jalan sebesar 50%.
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun).
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
27
Pedoman
Dokumen
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam buku
pencatatan, kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada
siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Sedangkan Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Aturan penulisan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan UPT

Puskesmas Pulau Pisang adalah sebagai berikut :
a. Kertas ukuran F4
b. Jenis huruf Arial
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Margin
1) Top :2cm
2) Bottom :2cm
3) Left :3cm
4) Right :2cm
f. Paper
1) Width : 21,5cm
2) Height : 33cm
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
28
Pedoman
Dokumen
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah
ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi
UPT Puskesmas Pulau Pisang dan didalam buku panduan ini adalah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPT Puskesmas Pulau Pisang
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
29
Pedoman
Dokumen
e. Memastikan staf UPT Puskesmas Pulau Pisang memahami bagaimana

melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP lokakarya mini, dan lain-lain.
f. Format SOP.
INJEKSI INTRA MUSKULER
No. Dokumen : 440/ /UKP/PP.30.30/I/2018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 2/1/2018
Halaman : ¼
MULYADI, SKM. M.Kes
Puskesmas Pulau Pisang ttd
NIP. 19711002 199101 1 001
A. Pengertian Injeksi intra muskuler adalah pemberian obt dengan cara memasukkan
obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada
otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
bagian luar)
B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk injeksi intra
muskuler
C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440 / / SK/ PP.30.30/I/ 2018
tentang jenis - jenis pelayanan klinis UPT Puskesmas Pulau Pisang
D. Refrensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2005
E. Prosedur 1. Persiapan Alat dan Bahan :
a. Bak Intrumen Steril
b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat injeksi
f. Kapas alcohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah - langkah :
a. Petugas Mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat - alat dan nahan dalam bak instrument
steril
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
30
Pedoman
Dokumen
f. Petugas mengatur posisi pasien

g. Petugas memilih arel penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
h. Petugas membersihkan areal penusukan menggunakan kapas
alkohol
i. Petugas membuka tutup jarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
sudut 90 derajat, kira - kira sampai jaringan otot
k. Petugas melakukan aspirasi spuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, jika ada
darah tarik kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain, jika tidak ada
darah, masukkan obat perlahan lahan hingga habis
o. Petugas mencabut jarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
q. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa tindakan
sudah selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat dan bahan
u. Petugas mencuci tangan
31
Pedoman
Dokumen
F. Bagan Alir
Menyiapkan alat Memberitahu
Cuci tangan
dan bahan dalam maksud
bak instrumen kepada pasien
Mengatur posisi Melakukan

pasien aspirasi obat
sesuai dosis
Memilih area Membersihkan area

penusukan penusukan
Menusukkan Membuka tutup

jarum jarum
Melakukan
aspirasi spuit
Ada darah dalam spuit ? Tarik Menekan tempat

Ya kembali penusukan dengan
jarum alkohol
Tidak
Menekan tempat
Masukkan obat Mencabut jarum penusukan dengan
perlahan hingga alkohol
habis
Membuang sampah Memberitahu

medis pasien
Mencatat dalam
rekam medis
Merapikan alat dan

bahan
Cuci tangan
G. Hal yang
Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat
perlu
diperhatika
n
32
Pedoman
Dokumen
H. Unit terkait 1. klinik Umum

2. Klinik Gigi
3. Imunisasi
4. Ruang KIA, KB
5. Puskesmas Pembantu
I.Dokumen 1. Rekam Medis

terkait
2. Catatan tindakan
J.Rekam No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
historis
perubahan
* Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat dan logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Pesisir Barat, nama UPT Puskesmas Pulau Pisang dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala UPT Puskesmas Pulau
Pisang, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo
a) Bagi Puskesmas, Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah,
Kabupaten/Kota, dan lambang Puskesmas.
b) Bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi, Logo yang dicantumkan adalah logo Klinik Pratama
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading
Kotak KOP/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Daerah dan nama Puskesmas atau
logo
c) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumendiisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
UPT Puskesmas Pulau Pisang
e) No. Revisi diisi dengan status revisi, menggunakan dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi angka 0, dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit, diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
33
Pedoman
Dokumen
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama 1/5.
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan UPT
Puskesmas Pulau Pisang, yaitu SOP.
i) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut
j) Ditetapkan Kepala Pusksmas diberi tandatangan Kepala UPT
Puskesmas Pulau Pisang dan nama jelas beserta gelar lengkap yang
digaris bawahi.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisil definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. , misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi , pada di kebijakan dituliskan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pulau Pisang No 005/2014 tentang Pelayanan kesehatan ibu
dan anak.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain : alat dan bahan, diagram alir dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja dalam langkah-
langkah kegiatan dapat dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
34
Pedoman
Dokumen
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu symbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
a). Awal kegiatan :
b). Akhir kegiatan :
?
c). Simbol Keputusan : Ya
tidak
d). Penghubung:
f). Dokumen :
g). Arsip :
4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

a) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
b) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP UPT Puskesmas
Pulau Pisang
c) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5) Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
c) Bagaimana SOP dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SOP : penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
35
Pedoman
Dokumen
f) Syarat penyusunan SOP :

(1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
(2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Pulau
Pisang hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
(3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
(4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
(5) SOP tidak menggunakan kalimat majemuk, kemudian subjek,
predikat dan objek harus jelas.
(6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
(7) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
(8) Penulisan
(a) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan,
(b) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
36
Pedoman
Dokumen
(c) Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Standar

Oprasional Prosedur (SOP) :
1. Jenis Huruf : Huruf yang digunakan jenis “Arial”
2. Ukuran Kertas : Ukuran kertas yang digunakan F4 .
3. Margin
a. Top : 2 cm
b. Bottom : 2 cm
c. Left : 3 cm
d. Right : 2 cm
4. Paper
a. Width : 21,5cm
b. Height : 33cm
5. Spasi : spasi yang digunakan 1,5 cm
6) Proses penyusunan SOP

a) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas Pulau Pisang.
b) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi UPT
Puskesmas Pulau Pisang dengan mekanisme sebagai berikut :
(1) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
(2) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
(3) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi UPT Puskesmas Pulau Pisang
didalam penyusunan SOP adalah :
(a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
(b) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
(c) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang.
(d) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP
administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di
unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
37
Pedoman
Dokumen
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang

sering ditangani di unit kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP
yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di UPT Puskesmas Pulau Pisang. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut.
(e) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart
dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(f) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala UPT
(g) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
7) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

a) Ada komitmen dari Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang yang terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
b) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
8) Tata cara penomoran SOP
38
Pedoman
Dokumen
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan

pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor
b) UPT Puskesmas Pulau Pisang membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPT Puskesmas Pulau Pisang
dan dilakukan secara terpusat.
9) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh

sebagai berikut:
a) Kode pokja : masing-masing pokja di UPT Puskesmas Pulau Pisang
mempunyai kode sendiri-sendiri .
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam buku agenda UPT
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda.
10) Tata Cara Penyimpanan SOP

a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi UPT
Puskesmas Pulau Pisang atau Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas
Pulau Pisang, sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPT Puskesmas
Pulau Pisang, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di UPT Puskesmas Pulau Pisang.
d) SOP di unit upaya UPT Puskesmas Pulau Pisang harus diletakkan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
39
Pedoman
Dokumen
11) Tata Cara Pendistribusian SOP

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha UPT Puskesmas
Pulau Pisang sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi UPT Puskesmas Pulau Pisang jika sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
12) Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
(2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
(e) Lakukan uji-coba
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik
40
Pedoman
Dokumen
(g) Standarisasi daftar tilik

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
13) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas
(5) Pergantian kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang, bila SOP
memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
H. Instruksi
1. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan
tentang pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pejabat yang berwenang
menetapkan dan menandatangani instruksi adalah kepala UPT Puskesmas
Pulau Pisang.
3. Penulisan
a. KOP Surat
41
Pedoman
Dokumen
6) “Kecamatan Pulau Pisang”menggunakan ukuran huruf 14

9) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10 Italic
10)“Kode Pos” menggunakan huruf 10 di pojok kanan bawah
b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris, dan dicetak tebal.
1) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
2) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
3) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
4) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital , dicetak tebal dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
5) Konsiderans, bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
a) kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
dan
b) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi
instruksi.
d) Kaki Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah, yang
terdiri dari:
e) tempat (kota sesuai dengan alamat lembaga) dan tanggal penetapan
instruksi
f) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda koma
g) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi
h) nama lengkap pejabat yang menan datangani, yang ditulis dengan
huruf kapitaldan dicetak tebal, dengan mencantumkan gelar serta
Nip, dan di Cap UPT Puskesmas Pulau Pisang
i) Distribusi dan Tembusan Instruksi disampaikan kepada pihak yang
berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian instruksi diikuti dengan tindakan pengendalian.
6) Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4 .
42
Pedoman
Dokumen
7) Margin
a) Top : 2cm
b) Bottom : 2cm
c) Left : 3cm
d) Right : 2cm
8) Paper
a) Width : 21,5cm
b) Height : 33cm
9) Spasi
Spasi yang digunakan 1,5 cm
10) Apabila Surat Instruksi berlanjut ke halaman selanjutnya tidak

menggunakan KOP Surat
43
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT INSTRUKSI :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU PISANG

NOMOR : 800/ /INS/PP.30.30/I/2018
TENTANG
…………………………………………………………
Menimbang : a. ……………………………………
b.…………………………………..
Dasar : 1. ……………………………………
2. …………………………………..
Menginstruksikan Kepada :
1. ………………………………….
2. ………………………………….
Untuk :
1. ………………………….
2. ………………………….
Dikeluarkan di Pulau Pisang
Pada tanggal ……….. 2018
PULAU PISANG
MULYADI,SKM. M.Kes
NIP.19711002 199101 1 001
44
Pedoman
Dokumen
I. Surat Edaran
1. Pengertian Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Kewenangan untuk menetapkan
dan menandatangani surat edaran adalah kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang,
dapat dilimpahkan kepada Kepala Tata Usaha atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan substansi surat edaran.
3. Penulisan
a. KOP Surat
10)“Kode Pos” menggunakan huruf 10 di pojok kanan bawah
b. Kata “Yth.” yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat edaran;
c. Tulisan surat edaran, yang dicantumkan ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris;
d. Kata “tentang” yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis dengan
huruf kapital secara simetris.
e. Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah kata tentang.
f. Batang Tubuh, Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari latar belakang
tentang perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan dibuatnya surat
edaran, ruang lingkup diberlakukannya surat edaran, peraturan
perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi dasar pembuatan
surat edaran, isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak,
penutup.
g. Kaki, Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri
dari:
1) tempat dan tanggal penetapan
45
Pedoman
Dokumen
2) Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf

kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
3) Tanda tangan pejabat penanda tangan
4) Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital
dan dicetak tebal
5) Cap dinas/UPT Puskesmas Pulau Pisang
h. Distribusi Surat Edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat edaran diikuti
dengan tindakan pengendalian.
46
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT EDARAN :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
Pulau Pisang, 02 Januari 2018
Yth,...............…………………
di –
……………………….
SURAT EDARAN
NOMOR: 000/ /ED/PP.30.30/I/2018
TENTANG
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

PULAU PISANG
MULYADI, SKM. M.Kes

NIP.19711002 199101 1 001
47
Pedoman
Dokumen
J. Naskah Dinas Penugasan
1. Surat Perintah Tugas

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah,
yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah Tugas digunakan
untuk penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana
harian.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan Surat Perintah dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
a) KOP Surat
3) “Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat” menggunakan ukuran huruf
12
10) “Kode Pos” menggunakan huruf 10 di pojok kanan bawah
b) Kata Surat Perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
c) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
2) Batang Tubuh
a) Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut:
1) Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di
tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
48
Pedoman
Dokumen
b) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal Surat Perintah;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital dan dicetak tebal;
(5) Cap dinas/UPT Puskesmas Pulau Pisang.
c) Distribusi dan Tembusan
(1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas.
(2) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan
kerja yang terkait.
d) Hal yang Perlu diperhatikan
(1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar
(2) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
49
Pedoman
Dokumen
CONTOHFORMAT SURAT PERINTAH TUGAS:

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441/ / PP.30.30 /V /2018
Tanggal :
PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka sistem manajemen administrasi dan
pelaporan puskesmas, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat
Perintah Tugas ini
DASAR : 1. Undang Undang No. 30 tentang Administrasi Keuangan
2. Dst,,,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MULYADI, SKM. M.Kes
NIP : 19711002 199101 1 001
Pangkat/gol : Penata TK I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang
Memberikan tugas kepada:

No Nama NIP Pangkat/ Jabatan Unit Kerja
Golongan
1
Maksud Pelaksanaan :
tugas
Tempat Tujuan :
Lamanya :
Tanggal Perjalanan :
Dibebankan pada : Dana BOK Puskesmas Pulau Pisang Kabupaten Pesisir Barat

KABUPATEN PESISIR BARAT PROPINSI LAMPUNG
MULYADI, SKM.
NIP 19711002 199101 1 001
2.Surat Perjalanan Perintah Dinas (SPPD)

50
Pedoman
Dokumen
a. Pengertian
Surat keterangan dinas adalah suatu surat resmi yang dibuat oleh sebuah
instansi atau lembaga dengan tujuan untuk keperluan dinas.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat Perjalanan Perintah Dinas dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
CONTOH FORMAT SURAT PERJALANAN PERINTAH DINAS (TAMPAK DEPAN)

LAMPIRAN I : Keputusan Bupati Pesisir Barat Nomor
: 35 tahun 2016
51
Tanggal : 13 Desember 2016
Pedoman
Dokumen
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Kepala UPT Puskesmas Pulau

Pejabat berwenang yang memberi perintah :
Pisang
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan :
Pangkat/Golongan Menurut PGPS :
Jabatan :
Gaji Pokok : Rp.
Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :
Maksud perjalanan Dinas :
Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
Tempat Berangkat : Puskesmas Pulau Pisang
Tempat Tujuan :
Lamanya perjalanan Dinas :
Tanggal berangkat :
Tanggal harus kembali/tiba :
Pengikut
No NAMA PANGKAT/GOL JABATAN
1
Pembebanan anggaran
Instansi :
Mata anggaran/ Kode Rekening : 5 2 2 15 01
Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Pulau Pisang
Pada tanggal : 21 Mei 2018
MULYADI, SKM
NIP 19711002 199101 1 001
CONTOH FORMAT SURATPERINTAH PERJALANAN DINAS (TAMPAK BELAKANG)
Berangkat dari : Puskesmas Pulau Pisang

Pada tanggal :
52
Pedoman
Dokumen
Tujuan Ke :

MULYADI, SKM.
NIP 19711002 199101 1 001

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Mengetahui

(____________________)
Mengetahui

(_____________________
)
Mengetahui

(_____________________
)
Tiba di : Puskesmas Pulau
Pisang
Pada tanggal : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
PULAU PISANG

MULYADI, SKM.
NIP 19711002 199101 1 001
Catatan lain-lain
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang memerlukan Perjalanan dinas
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab
53
Pedoman
Dokumen
berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kasalahan
dan kealpaannya
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut.
Pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, pertemuan dan lain-lain.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang
atau Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Pulau Pisang atau pejabat lain yang
ditunjuk atas nama Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) KOP Surat
(1) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir Barat
(2) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Puskesmas
(3) Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat” menggunakan ukuran huruf
12
(4) “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
(5) “UPT Puskesmas Pulau Pisang” menggunakan ukuran huruf 18
(6) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
(7) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 9
(8) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 9 Italic
(9) “Kode Pos” menggunakan huruf 9 di pojok kanan bawah
(10) Huruf yang digunakan jenis Arial
(11) Semua huruf di cetak tebal
b) Nomor, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
c) Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata “Yth.” ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
54
Pedoman
Dokumen
a) Alinea pembuka
Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
b) Alinea penutup
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan kapital,
tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan kapital dan dicetak tebal.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah
bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis
pada lampiran.
2) Penomoran Surat Undangan mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan UPT Puskesmas Pulau Pisang.
55
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
Nomor : ........................................ Tanggal, Bulan,

Tahun
Lampiran : ........................................
Hal : ........................................
Yth. (NamaJabatan/Nama Pejabat)

Alamat ......................................
............................(Alenia Pembuka &

Isi).....................................................................
............................................................................................................................................
........
................................... pada :
Hari/tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
Acara : ........................................
..............................(Alenia
penutup)................................................................................
............................................................................................................................................
..........
NAMA JABATAN
Tanda tangan & Cap UPT Puskesmas Pulau

Pisang
Tembusan :
1. ............................... .NAMA LENGKAP DAN GELAR
2. ................................ NIP
56
Pedoman
Dokumen
3. Dst
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran : ..................................
Nomor : ..................................
Tanggal : ..................................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................
NAMA JABATAN
Tanda tangan & Cap UPT Puskesmas Pulau

Pisang
NAMA LENGKAP DAN GELAR

NIP
57
Pedoman
Dokumen
4. Naskah Dinas Khusus

a. Surat Perjanjian
1) Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
2) Perjanjian
Kerja sama antar lembaga yang dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama atau perjanjian kerja sama.
3) Wewenang dan penandatanganan
Perjanjian yang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
4) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1) KOP Surat
(1) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir
Barat
(2) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Puskesmas
(3) “Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat”menggunakan ukuran
huruf12
(4) “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
(5) “UPT Puskesmas Pulau Pisang” menggunakan ukuran huruf 18
(6) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
(7) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 9
(8) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 9 Italic
(9) “Kode Pos” menggunakan huruf 9 di pojok kanan bawah
(10) Huruf yang digunakan jenis Arial
(11) Semua huruf di cetak tebal
2) Judul perjanjian; dan
3) Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian,
antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan
kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal
lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
58
Pedoman
Dokumen
c) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai dan cap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
d) Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan UPT Puskesmas Pulau Pisang.
59
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
...........................................................................
DAN
...........................................................................
TENTANG
............................................................................
NOMOR:440/ /SP/PP.30.30/I/2018
Pada hari ........... ,Tanggal .........., Bulan .............. ,dan

Tahun ..........................................
Bertempat di ........................ , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK I
2. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK II
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang

........................................yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Tujuan kerjasama
.......................................................................................................................................
............
Pasal 2
Ruang lingkup kerjasama
.......................................................................................................................................
............
Pasal 3
Pelaksanaan kegiatan
.......................................................................................................................................
............
Pasal 4
60
Pedoman
Dokumen
Pembiayaan
.......................................................................................................................................
............
Pasal 5
Penyelesaian perselisihan
.......................................................................................................................................
...........
Pasal 6
Lain-lain
Segala Perubahan dan ataupembatalan terhadap perjanjian kerjasama ini akan
diatur bersama kemudian oleh pihak pihak pertama dan pihak kedua.
Pasal 7
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
Nama Institusi Pihak II Nama Institusi Pihak I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA DAN GELAR LENGKAP NAMA DAN GELAR LENGKAP

NIP NIP
SAKSI-SAKSI
1. ............................
2. ............................
3. dst
61
Pedoman
Dokumen
b. Surat Kuasa
1) Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
(1) KOP Surat
(a) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir
Barat
(b) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Puskesmas
(c) “Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat” menggunakan ukuran
huruf 12
(d) “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
(e) “UPT Puskesmas Pulau Pisang” menggunakan ukuran huruf 18
(f) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
(g) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 9
(h) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 9 Italic
(i) “Kode Pos” menggunakan huruf 9 di pojok kanan bawah
(j) Huruf yang digunakan jenis Arial
(k) Semua huruf di cetak tebal
(2) Judul surat kuasa
(3) Nomor surat kuasa.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda
tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi meterai (pemberi
kuasa) serta Cap sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
62
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
SURAT KUASA
NOMOR: 440/ /SKU/PP.30.30/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk
.................................................................................................................................
...........
............................................................................................................................................
.............
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA NAMA
NIP NIP
63
Pedoman
Dokumen
c. Berita Acara
1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada
waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
Berita acara dapat disertai lampiran.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
1) KOP Surat
a) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir Barat
b) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Puskesmas
c) “Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat” menggunakan ukuran
huruf
12
d) “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
e) “UPT Puskesmas Pulau Pisang” menggunakan ukuran huruf 18
f) “Kecamatan Pulau Pisang” menggunakan ukuran huruf 14
g) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
h) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 10
i) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10 Italic
j) “Kode Pos” menggunakan huruf 10 di pojok kanan bawah
k) Huruf yang digunakan jenis Arial
l) Semua huruf di cetak tebal
2) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
3) Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara
2) substansi berita acara
3) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran
4) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c) Kaki
64
Pedoman
Dokumen
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan

penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi.
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di Lingkungan UPT Puskesmas Pulau Pisang.
65
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT BERITA ACARA :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
BERITA ACARA
NOMOR:440/ /BA/PP.30.30/I/2018
Pada hari ini ...................., tanggal ......................,bulan ................., tahun.............., kami

masing-masing :
1. ................(nama pejabat)............................(Nip dan jabatan) selanjutnya

disebut pihak pertama
Dan
2. ............................(pihak lain), selanjutnya disebut Pihak Kedua, Telah
melaksanakan :
1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. Dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangka .... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ......................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA NAMA
NIP NIP
66
Pedoman
Dokumen
e) Lampiran Berita Acara

Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain
laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait
dengan materi muatan suatu berita acara.
d. Surat Keterangan
1) Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwaatau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1) KOP Surat
a) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir Barat
b) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Puskesmas
c) “Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat” menggunakan ukuran huruf
12
f) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
g) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 9
h) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 9 Italic
i) “Kode Pos” menggunakan huruf 9 di pojok kanan bawah
j) Huruf yang digunakan jenis Arial
k) Semua huruf di cetak tebal
2) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang
yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
67
Pedoman
Dokumen
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,

bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
68
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/ /PP.30.30/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Panggkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

PEJABAT PEMBUAT KETERANGAN
TTD & Cap UPt Puskesmas Pulau Pisang
NAMA& GELAR LENGKAP

NIP
69
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
SURAT KETERANGAN
NOMOR :........./......../......../...........
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari
ini ...........,tanggal .....,bulan ......,tahun.....,jam ....., telah terjadi hal/peristiwa :
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Pejabat Pembuat Keterangan
TTD & Cap UPT Puskesmas Pulau

Pisang
NAMA& GELAR LENGKAP

NIP
70
Pedoman
Dokumen
e. Pengumuman
1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar UPT
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau
pejabat lain yang ditunjuk.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1) KOP Surat
a) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir
Barat
b) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Puskesmas
12
f) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
g) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 9
h) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 9 Italic
i) “Kode Pos” menggunakan huruf 9 di pojok kanan bawah
j) Huruf yang digunakan jenis Arial
k) Semua huruf di cetak tebal
2) Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris;
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris;
4) Kata ”tentang” yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
5) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
71
Pedoman
Dokumen
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;

dan
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri
dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital;
5) Cap UPT Puskesmas Pulau Pisang.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
3) Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
72
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
PENGUMUMAN
NOMOR : 000/ /PP.30.30/I/2018
TENTANG
............................................................
.................................................................................................................................
...........
............................................................................................................................................
.............
............................................................................................................................................
.............
.................................................................................................................................
...........
............................................................................................................................................
.............
............................................................................................................................................
.............
Di tetapkan di ...........................
Pada tanggal .............................
NAMA JABATAN

Pisang
NAMA DAN GELAR LENGKAP

NIP
73
Pedoman
Dokumen
5. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal

a. Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam, yaitu
Surat Dinas.
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan/permohonan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal
kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar Satuan Kerja dan di luar UPT
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
1) KOP Surat
a) Sebelah kanan atas menggunakan lambang Kabupaten Pesisir
Barat
b) Sebelah kiri atas menggunakan lambang Puskesmas
12
f) “Kecamatan Pulau Pisang” menggunakan ukuran huruf 14
g) “Alamat Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10
h) “No. HP” menggunakan ukuran huruf 10
i) “Email Puskesmas” menggunakan ukuran huruf 10 Italic
j) “Kode Pos” menggunakan huruf 10 di pojok kanan bawah
k) Huruf yang digunakan jenis Arial
l) Semua huruf di cetak tebal
2) Nomor, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
3) Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di
kop surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor
74
Pedoman
Dokumen
4) Kata “Yth.” yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama atau
jabatan yang dikirimi surat; dan
5) Alamat surat, yang ditulis di bawah “Yth.”
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari:
1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca
koma;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
kapital dan mencantumkan NIP;
4) Cap dinas/UPT Puskesmas Pulau Pisang;
5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secar cepat dan
tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti
dengan tindakan pengendalian.
e) Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya;
3) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya;
4) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis denganhuruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca;
5) Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
75
Pedoman
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT DINAS :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 34874
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Hal : .....................................
Yth, (Nama jabatan/Nama Pejabat)

Alamat ..............................................
...........................................................
Dengan Hormat,
...............................................(Alenia
Pembuka)................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................(Alenia
Isi)..........................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................(Alenia
Penutup).................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
NAMA JABATAN

Pisang
NAMA DAN GELAR LENGKAP

NIP
Tembusan :
1. .....................................
2. .....................................
76
Pedoman
Dokumen
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Pulau Pisang sesuai dengan
Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
B. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Uraian Umum
1. Dokumentasi Puskesmas
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Pulau Pisang yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
5) Surat Instruksi
6) Surat Edaran
7) Surat Perintah Tugas
8) SuratPerintah Perjalanan Dinas
9) Surat Undangan
10) Surat Perjanjian/MOU
11) Surat Kuasa
12) Berita Acara
13) Surat Keterangan
14) Pengumuman
15) Surat Dinas
b. Dokumen Eksternal
77
Pedoman
Dokumen
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang

berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Manual Mutu
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Pulau
Pisang
b. Format Manual Mutu Puskesmas Pulau Pisang ditentukan sebagai berikut:
1) Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3) Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4) Tinjauan Manajemen:
a) Umum
78
Pedoman
Dokumen
b) Masukan tinjauan manajemen

c) Luaran tinjauan
5) Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6) Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7) Penutup
3. Dokumen Induk
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
4. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
5. Dokumen Tidak Terkendali

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
UPT Puskesmas Pulau Pisang.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
79
Pedoman
Dokumen
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7. Ketentuan Numerisasi Dokumen

a. Surat Keputusan/Kebijakan : X/XX /SK/PP.30.30/YY/ZZZZ
X : Kode surat Dinas Kesehatan
XX : nomor urut dokumen
SK : Kode Surat Keputusan
PP.30.30 : kode UPT Puskesmas Pulau Pisang
YY : Bulan terbit dokumen
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: X /XX/MM/PP.30.30/YY/ZZZZ
MM : jenis upaya pelayanan ;
1) ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
2) UKM : upaya kesehatan masyarakat
3) UKP : upaya kesehatan perseorangan
YY : bulan terbit dokumen
ZZZZ : tahun terbit dokumen
c. Surat Instruksi : X/XX/INS/PP.30.30/YY/ZZZZ
INS : kode surat instruksi
d. Surat Edaran : X/XX/ED/PP.30.30/YY/ZZZZ
ED : kode surat edaran
e. Surat Perintah Dinas :X/XX/SPT/PP.30.30/YY/ZZZZ
80
Pedoman
Dokumen

SPT : kode surat perintah dinas
f. Surat Perjalanan Perintah Dinas : X/XX/SPPD/PP.30.30/YY/ZZZZ
SPPD : kode surat perjalanan dinas
g. Surat Undangan : X/XX/SU/PP.30.30/YY/ZZZZ
SU : kode surat undangan
h. Surat Perjanjian: X/XX/SP/PP.30.30/YY/ZZZZ
SP : kode surat perjanjian
i. Surat Kuasa : X/XX/SKU/PP.30.30/YY/ZZZZ
XX : Nomor urut dokumen
SKU : Kode surat kuasa
PP.30.30 : Kode UPT Puskesmas Pulau Pisang
j. Berita Acara : X/XX/BA/PP.30.30/YY/ZZZZ
81
Pedoman
Dokumen
BA : kode surat berita Acara

k. Surat Keterangan : X/XX/SKT/PP.30.30/YY/ZZZZ
SKT : kode surat keterangan
YY :Bulan terbit dokumen
l. Pengumuman : X/XX/PU/PP.30.30/YY/ZZZZ
XX : Nomor urut dokumen
PU : Kode pengumuman
PP.30.30 : Kode UPT Puskesmas Pulau Pisang
m.Surat Dinas : X/XX/SD/PP.30.30/YY/ZZZZ
SD : kode surat dinas
8. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi

untuk melaksanakan kegiatan :
a. Undang-Undang : UU-XX
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-XX
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-XX
d. Pedoman atau panduan : Ped-XX
e. Dokumen jenis lain : X-XX
82
Pedoman
Dokumen
9. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai

berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
d. Surat Instruksi
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen atau Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu atauKoordinator
Upaya..
e. Surat Edaran
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu atau Koordinator
Upaya.
f. Surat Perintah Tugas
Program/kegiatan.
Upaya..
g. Surat Perjalanan Perintah Dinas
Program/kegiatan.
Upaya..
83
Pedoman
Dokumen

h. Surat Undangan
Program/kegiatan.
Upaya..
i. Surat Perjanjian/MOU
j. Surat Kuasa
k. Berita Acara
Program/kegiatan.
Upaya..
l. Surat Keterangan
m.Pengumuman
n. Surat Dinas
Program/kegiatan.
Upaya..
10. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
84
Pedoman
Dokumen
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya

dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
11. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
12. Dokumen yang beredar :

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
13. Dokumen eksternal :

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
14. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
15. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
16. Penyimpanan Dokumen dikelompokkan menurut Pokja dan menggunakan
map : Admen map warna merah, UKM map warna hijau, UKP map warna
kuning, dan dokumen eksternal map warna merah.
17. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
18. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
19. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
20. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
21. Membuat daftar rekam habis masa simpan
85
Pedoman
Dokumen
22. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
23. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
24. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
25. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
26. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
D. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas Pulau Pisang
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu dan POKJA
ADMEN.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP dan lainnya) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu dan POKJA ADMEN.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk:
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerangkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
86
Pedoman
Dokumen
dan dokumen lainnya dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat

perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala UPTPuskesmasPulau Pisang.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
BAB V
PENUTUP
87
Pedoman
Dokumen
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar Operasional Prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala UPT Puskesmas Pulau Pisang, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu UPT
Puskesmas Pulau Pisang dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Pulau Pisang, 05 Januari 2019

PULAU PISANG
MULYADI, SKM. M.Kes

NIP 19711002 199101 1 001
88

Pedoman Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman

UPT Puskesmas Pulau Pisang Penyusunan

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPT Puskesmas Pulau Pisang

C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perorangan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,UPT Puskesmas Pulau

menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat

f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS PULAU PISANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU PISANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

Ditetapkan di : Pulau Pisang

MULYADI, SKM. M.Kes

LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

PEMBINA : KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU PISANG

1. Yuli Setiawan, Amd.Kep. (PMA)

KEPALA UPT PUSKESMAS

MULYADI, SKM. M.Kes

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

URAIAN TUGAS MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS PULAU PISANG

A. Penanggungjawab / Kepala Puskesmas

1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara konsisten dan

B. Penanggung Jawab Ketua Manajemen Mutu

c. Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses pendidikan

3. Tugas Ketua Manajemen Mutu

C. Tugas Peningkatan Mutu Administrasi (PMA)

D. Tugas Peningkatan Mutu Kinerja (PMK)

E. Tugas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) :

2. Mensosialisasikan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

KEPALA UPT PUSKESMAS

MULYADI, SKM. M.Kes

Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke

VIII. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat UPT Puskesmas Pulau Pisang

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

c. Identifikasi dan ketelusuran

IX. PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

C. Rencana Lima Tahunan UPT Puskesmas Pulau Pisang

Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat,

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas Pulau Pisang.

Bab II. Analisis Kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

Bab IV. Penutup

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPT Puskesmas

b. Pelayanan/Upaya UPT Puskesmas Pulau Pisang: diisi dengan Pelayanan Klinis

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

D. Perencanaan Tingkat UPT Puskesmas Pulau Pisang (PTP) Tahunan

untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional UPT Puskesmas

3. Tahap penyusunan RUK.

4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,

Aturan penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah sebagai berikut :

Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah