PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN BATUJAYA
KEPALA DESA BATUJAYA
JL. Raya Batujaya, Ds. Batujaya, Kab. Karawang 41354

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu diangkat sumpah bahwa bener kami adalah
ahli waris yang sah dari almarhum a.n WAR’I SUKAEDI, S.Pd. yang meninggal dunia pada hari
kamis, tanggal 10 Januari 2019 di kediamannya di Dusun Batujaya RT. 006 RW. 002 Desa
Batujaya Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang. Almarhum menikah dengan seorang
perempuan bernama PATIMAH, S.Pd (Almarhumah) dan mempunyai 4 (empat) anak yang
masih hidup, yaitu :

1. Nama : WAHYUDIN FITRIYANA

Tempat, taggal lahir : Sumedang, 30-05-1987
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Dusun Batujaya Rt. 006 Rw. 002 Desa Batujaya Kec. Batujaya
Kab. Karawang
2. Nama : MIFTAHUL HUDA
Tempat, taggal lahir : Tasikmalaya, 21 Juni 1990
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Batujaya Rt. 006 Rw. 002 Desa Batujaya Kec. Batujaya
Kab. Karawang
3. Nama : NUROHMAN
Tempat, taggal lahir : Karawang, 17 Mei 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Batujaya Rt. 006 Rw. 002 Desa Batujaya Kec. Batujaya
Kab. Karawang
4. Nama : SITI HABIBAH
Tempat, taggal lahir : KARAWANG, 30 Agustus 1996
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Batujaya Rt. 006 Rw. 002 Desa Batujaya Kec. Batujaya
Kab. Karawang
Demikian surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar – benarnya agar pihak yang
berkepentingan menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batujaya, Januari 2022

Mengetahui, Yang Membuat Keterangan

Kepala Desa Batujaya
1. WAHYUDIN FITRIYANA (……………………….)

2. MIFTAHUL HUDA (……………………….)

HILMA OCTAPIANI 3. NUROHMAN (……………………….)

4. SITI HABIBAH (……………………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN BATUJAYA
KEPALA DESA BATUJAYA
JL. Raya Batujaya, Ds. Batujaya, Kab. Karawang 41354

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

Nomor :
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu diangkat sumpah bahwa benar kami adalah
ahli waris yang sah dari almarhum a.n WAR’I SUKAEDI, S.Pd yang meninggal dunia pada hari
Kamis tangga 10 Januari 2019 di Kediamannya Desa Batujaya Rt. 006 Rw. 002 Desa Batujaya
Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang.
Nama : NUROHMAN
Alama : Dusun Batujaya Rt. 006 Rw. 002 Desa Batujaya Kec. Batujaya
Kab. Karawang
Status Keluarga : Anak Kandung
Untuk menerima dan menandatangani bukti penyerahan BPKB kendaraan roda 4 Avanza dengan
No. Kendaraan Polisi T 1613 DY atas nama kepemilikan WAR’I SUKAEDI, S.Pd. Apabila
keterangan yang kami sampaikan ini tidak benar kami sanggup mengganti semua kerugian yang
timbul kepada TOYOTA ASTRA FINANCE KARAWANG.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batujaya, Januari 2022

Yang diberi Kuasa Pemberi Kuasa

1. WAHYUDIN FITRIYANA (……………………….)

2. MIFTAHUL HUDA (……………………….)

NUROHMAN 4. SITI HABIBAH (……………………….)

Mengetahui

Reg. Nomor : Reg. No :

Tanggal : Tanggal :

A.n. Camat Kecamatan Batujaya Kepala Desa Batujaya

HILMA OCTAPIANI