PROGRAM MONITORING DAN

EVALUASI
Tahun Pelajaran 2021-2022

MADRASAH IBTIDAIYAH MATHLA’UL ANWAR III PAKISJAYA

KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN KARAWANG

Alamat: Dusun. Pegadungan Rt. 001/001 Desa Telagajaya – Pakisjaya - Karawang 41355
_nanaisuryani@ymail.com

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Berdasar kepada hasil musyawarah TIM penyusun Kurikulum 2013 MI Mathla’ul

Anwar III Pakisjaya dan memperhatikan pertimbangan dari komite sekolah, maka
dengan ini Kurikulum 2013 MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya disahkan untuk
diberlakukan mulai tahun pelajaran 2021/2022

Pakisjaya, 16 Juli 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

SUKIMAN, S.Pd NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP

Mengetahui
Pengawas Pembina Gugus

H. ADIM, S.Pd.I
NIP

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur  dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa , atas rahmat dan
karunia-Nya jualah kami dapat menyelesaikan penyusunan Program Monitoring dan
Evaluasi Tahun 2021 pada MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya

Program Monev Tahun 2021 pada MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya ini disusun
dengan latar belakang pentingnya kontrol terhadap program kegiatan yang telah
disusun bersama antara berbagai pihak yang berkepentingan dengan proses
ketercapain tujuan pendidikan di MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya serta pentingnya
perencanaan tindak lanjut atas keterlaksanaan program program pencapain mutu
sekolah sesuai dengan Standar Nasional Pendidikan (SNP).

Harapan kami semoga Program Monev Tahun Pelajaran 2021-2022 dapat terlaksana

dengan efektif dan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembelajaran dan kualitas
pengelolaan setiap unit kegiatan  dan administrasi sekolah.

Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Program Monev
Tahun 2021 ini terutama Pengawas Pembina yang memberi masukan bagi
terwujudnya Program Monev ini.

                                                                                    Pakisjaya, Juli 2021

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................i

KATA PENGANTAR ...........................................................................................iii

DAFTAR ISI ..........................................................................................................iv

BAB 1. PENDAHULUAN .....................................................................................1

            a. Latar Belakang ........................................................................................1

            b. Landasan Hukum ....................................................................................1

            c. Tujuan ......................................................................................................2

            d. Ruang Lingkup ........................................................................................2

BAB 2. RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI.........5

            a. Rencana Program Monitoring dan Evaluasi.............................................5

            b. Jadwal Program Monitoring dan Evaluasi...............................................5

BAB 3. PENUTUP...................................................................................................8

LAMPIRAN.............................................................................................................9

Instrumen Monitoring dan Evaluasi

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Permendikbud No 6 Tahun 2021 menyatakan bahwa tugas pokok seorang
kepala sekolah meliputi tugas pokok manajerial, pengembangan kewirausahaan,
dan Supervisi kepada Guru dan tenaga kependidikan.
Secara umum subtansi manajemen pendidikan terangkum dalam dimensi
kompetensi manajerial kepala sekolah yang meliputi kurikulum, personalia,
kesiswaan, keuangan, sarana trasarana dan hubungan masyarakat.
Dalam upaya pengawasan dan kontrol program, kepala sekolah harus
menyusun dan melaksanakan program monitoring dan evaluasi kegiatan serta
tindak lanjut dari kegiatan monitoring dan evaluasi dengan prosedur yang tepat.

Pelaksanaan program kegiatan sekolah yang meliputi delapan standar

nasional dalam upaya pencapaian tujuan sekolah pada khususnya dan tujuan
nasional pada umumnya memerlukan adanya kontrol program secara nyata serta
adanya evaluasi atas program agar arah program kegiatan yang telah disusun tidak
melenceng dari tujuan awal penyusunan program. Peran kepala sekolah dalam hal
kontroling program kegiatan menjadi sangat vital, sehingga keseluruhan visi misi
dan tujuan sekolah mengacu pada tujuan pendidikan nasional. Berdasarkan hal
tersebut menjadi hal penting bagi seorang kepala sekolah untuk merumuskan
program monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala agar dapat menjadi
masukan awal dalam menentukan arah kebijakan selanjutnya serta penyusunan
program kegiatan pada tahun berikutnya.

II. Landasan Hukum

1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Undang Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen

1
 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005
5. Peraturan Pemerintah No 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005
6. Permendiknas RI Nomor 13 Tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi
Akademik dan Kompetensi  Kepala Sekolah / Madrasah
7. Permendiknas No 28 Tahun 2010 tentang Penugasan Guru sebagai
Kepala Sekolah/Madrasah
8. Permendikbud No 6 Tahun 2021 tentang Penugasan Guru Sebagai
Kepala Sekolah

III. Tujuan.
Penyusunan Program Monitoring dan Evaluasi Tahun 2021 pada MI
Mathla’ul Anwar III Pakisjaya ini bertujuan sebagai berikut :

1. Acuan bagi pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi program

kegiatan di lingkungan MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya
2. Mengontrol pelaksanaan program kerja di MI Mathla’ul Anwar III
Pakisjaya
3. Meningkatkan profesionalisme PTK dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya.

IV. Ruang Lingkup.

Adapun ruang lingkup Program Monitoring Tahun 2021 pada MI
Mathla’ul Anwar III Pakisjaya adalah :

1. Standar Kompetensi Lulusan :

2
 a. Penyusunan KKM
b. Pelaksanaan Try Out
c. Pelaksanaan UAS/PAS
d. Pelaksanaan PTS/PTS
e. Pelaksanaan US/USBN
f. Pelaksanaan TKD
g. Pelaksanaan Remidial dan Pengayaan
2. Standar Isi :
a. Penyusunan Dokumen Kurikulum (Dokumen 1 dan 2)
3. Standar Proses
a. Pelaksanaan PHBN/PHBI
b. Pelaksanaan PPDB
c. Pelaksanaan OSN O2SN FLS2N FLSN dan Sapta Lomba PAI
d. Pelaksanaan Ekskul Kepramukaan
4. Standar Sarana dan Prasarana
a. Pengadaan LCD/Proyektor/Infokus
b. Pengadaan Kipas Angin
c. Pengadaan Alat Pelajaran
d. Pengadaan Buku Pelajaran Pokok Peserta Didik
e. Pemeliharaan Pagar Sekolah
5. Standar PTK
a. Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi Guru Kelas Guru Mapel Guru
TIK (KKG)
6. Standar Pengelolaan
a. Pelaksanaan Rapat Kerja Kepala sekolah
b. Updeting Data Guru dan Siswa
c. Penyusunan Laporan Kegiatan
7. Standar Pembiayaan
a. Pelaksanaan Konsumsi Harian Pegawai
b. Pelaksanaan Konsumsi Rapat Dinas
c. Pengadaan Alat Kebersihan
3
 d. Pembayaran Rekening Koran
e. Pembayaran Rekening Listrik
f. Pembayaran Rekening Majalah
g. Pembayaran Rekening PDAM
h. Belanja ATK
i. Bea Materai Perangko
j. Pembayaran Honor Guru
k. Pembayaran Honor Tenaga Administrasi
l. Pembayaran Honor Penjaga Sekolah
8. Standar Penilaian
a. Pengadaan Soal UAS
b. Pelaksanaan UTS/PTS
c. Pelaksanaan UAS/PTS

4
 BAB II
RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

I. Program Monitoring dan Evaluasi

Program monitoring dan evaluasi program kegiatan di MI Mathla’ul
Anwar III Pakisjaya meliputi 8 Standar Nasional Pendidikan yang telah
dirumuskan bersama melalui kegiatan rapat penyusunan RKAS MI Mathla’ul
Anwar III Pakisjaya dengan diketahui oleh komite dan pengawas pembina.
Kegiatan ini akan dilaksanakan sesuai dengan agenda kegiatan yang
tertera pada RKAS dari triwulan satu sampai dengan triwulan empat atau
sejak awal pembelajaran semester satu tahun pelajaran 2021/2022 sampai
dengan berakhirnya tahun pelajaran 2021/2022.
Kegiatan monitoring dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan
kegiatan dari pra kegiatan sampai dengan terlaksananya kegiatan baik yang
berupa sarana prasarana juga kepanitian pelaksana kegiatan. Dalam
pelaksanaanya monitoring juga sebagai sarana kontrol kesesuaian antara visi
dan misi sekolah agar keseluruhan kegiatan terorientasi kepada tujuan
pendiikan yang hendak dicapai lembaga/sekolah serta acuan penilaian
kualitas sekolah diakhir tahun anggaran.
Kegiatan evaluasi program dilaksanakan setelah selesainya pelaksanaan
kegiatan oleh panitia pelaksana. Kegiatan ini dimaksudnkan untuk mengukur
kekurangan dan atau kelebihan kegiatan yang telah dilaksanakan yang pada
akhir tahun akan dijadikan dasar dalam penentuan tindak lanjut lanjut
kegiatan ditahun berikutnya.

II. Jadwal Monitoring dan Evaluasi

Jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi program kegiatan RKAS
di MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya disusun sesuai dengan agenda kegiatan
pada bulan dan atau triwulan berjalan, atau menyesuaikan rencana kegiatan

5
 dalam RKAS yang telah disusun sebelumnya. Berikut ini jadwal pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kegiatan di MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya.

KODE TRIWULAN/BULAN
N
REKENIN PROGRAM KEGIATAN SNP
O I II III IV
G
1 1 1
1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

010101 Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal             √          

1 5.2.2.22.01

Pelaksanaan Uji Coba Ujian Sekolah (TRY

010103     √                  
OUT)
2 5.2.2.22.01

010106 Pelaksanaan Ujian Tengah Semester     √           √      

3 5.2.2.22.01
4 5.2.2.22.01 010107 Pelaksanaan Ujian Akhir Semester                       √

010108 Pelaksanaan Ujian Kenaikan Sekolah           √            

5 5.2.2.22.01

010109 Pelaksanaan Ujian Sekolah dan Ujian Nasional       √                

6 5.2.2.22.01

010112 Pelaksanaan Test Kemampuan Dasar (TKD)     √                  

7 5.2.2.22.01

Pelaksanaan Remedial/Pengayaan mata

010213 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelajaran
8 5.2.2.22.01

020326 Penyusunan Kurikulum (Dokumen 1 2 dan 3)           √ √          

9 5.2.2.22.01

030647 Peringatan Hari Besar Agama dan Nasional       √ √ √          

10 5.2.2.22.01  

Pelaksanaan Pendaftaran Peserta Didik Baru

030665             √        
(PPDB)
11 5.2.2.22.01  

030668 Pelaksanaan Lomba OSN O2SN dan LMP   √ √                  

12 5.2.2.22.01
Peningkatan Kualitas Guru Kelas, Mata
041411
Pelajaran, Guru Bimbingan dan Guru TIK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
13 5.2.2.22.01 (MGMP/KKG)
051513
Pengadaan LCD dan Screen Proyektor                     √  
14 5.2.3.95.01 7

051513
Pengadaan AC/Kipas Angin               √     √  
15 5.2.3.95.01 9

051514
Pengadaan Alat Pelajaran         √              
16 5.2.3.95.01 6

17 5.2.3.98.01 051514 Pengadaan Buku Pelajaran Pokok Peserta                      

9 Didik √

6
 051517
Pembangunan Pagar Sekolah     √                  
18 5.2.2.22.01 0

061719
Pelaksanaan Rapat Kerja Kepala Sekolah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 5.2.2.22.01 2

062021
Updating data guru, Karyawan dan siswa                     √  
20 5.2.3.95.01 5

062021
Penyusunan Laporan Kegiatan     √     √     √     √
21 5.2.2.22.01 7

072322
Konsumsi Harian Guru / Pegawai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 5.2.2.22.01 8

072323
Konsumsi Rapat Dinas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 5.2.2.22.01 0

072323
Pengadaan Bahan dan Alat Kebersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 5.2.2.22.01 5

072324
Pembayaran Rekening Koran dan Majalah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 5.2.2.22.01 0

072324
Pembayaran Rekening Listrik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 5.2.2.22.01 1

072324
Pembayaran langganan internet / Pulsa Modem √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 5.2.2.22.01 3

072324
Pembayaran langganan PDAM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 5.2.2.22.01 5

072324
Belanja ATK Sekolah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 5.2.2.22.01 6

072324 Bea materai, Perangko, Jasa Pengiriman,

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 5.2.2.22.01 8 administrasi bank

072425
Pembayaran Honor Guru √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 5.2.1.05.01 0

072425
Pembayaran Honor tenaga administrasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
32 5.2.1.05.01 1

072425 Pembayaran Honor penjaga

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
33 5.2.1.05.01 3 sekolah/satpam/pegawai kebersihan

082526
Pengadaan Soal Ulangan Akhir Semester                     √  
34 5.2.2.22.01 9

082527 Pelaksanaan Penilaian Ulangan Tengah

    √           √      
35 5.2.2.22.01 3 Semester

082527 Pelaksanaan Penilaian Ulangan Kenaikan

        √              
36 5.2.2.22.01 5 Kelas

7
 BAB III
PENUTUP

            Demikianlah program monitoring dan evaluasi MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya

ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan kinerja dan kualitas pengelolaan sekolah
dan kualitas pembelajaran pada setiap program keahlian di MI Mathla’ul Anwar III
Pakisjaya. Pada akhir tahun pelajaran akan dilakukan evaluasi dan dirumuskan tindak
lanjut nya sebagai dasar penyusunan program di MI Mathla’ul Anwar III Pakisjaya tahun
pelajaran 2019-2020

8
Lampiran-lampiran

Instrumen Penyusunan KKM

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Program Kegiatan SNP Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  Penyusunan KKM      
KKM disusun berdasarkan kepanitaan
1     SK Panitia
sekolah
Panitia penyusun KKM memiliki Juknis Penyusunan
2    
Juknis penyusunan KKM KKM
9
 Panitia menyususn KKM berdasarkan
3     KKM Tema/Kelas
Mata Pelajaran/Tema
Rekapitulasi KKM disosialisasikan
4 kepada seluruh pihak yang     Rekapitulasi KKM
berkepentingan
Surat Undangan,
Kegiatan penyusunan KKM
Berita Acara,
didokumentasikan dalam bentuk print
5     Daftar Hadir, Photo
out dan soft copy dengan disertai
Kegiatan dan
berita acara dan photo kegiatan
Notula Rapat

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

Hj. Nanai Suryani, S.Pd.I

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
N
Program Kegiatan SNP Data Pendukung Keterangan
o
Ya Tidak

Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di Sekolah/Madrasah

1 1. SK tim pengembang  
   

2 2. Daftar hadir unsur yang terlibat

     

10
 3 3. Daftar hadir narasumber
     

4 4. Berita Acara
     

5 5. Notulen rapat
     

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Keterangan
Data Pendukung

Ya Tidak

No Komponen-Komponen KTSP      

1 1. Visi, misi, dan tujuan      

2 2. Muatan kurikuler      

11
 3. Pengaturan beban belajar siswa dan
3
beban kerja guru      

4 4. Kalender pendidikan      

5 5. Silabus mata pelajaran      

6 6. RPP      

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Data Pendukung Keterangan

Ya Tidak

Tahapan Prosedur Operasional

 
Pengembangan KTSP
     

12
 1 1. Draf analisis KTSP
     

2 2. Draf penyusunan KTSP

     

3 3. Penetapan Dokumen Final KTSP

     

4 4. Pengesahan Dokumen Final KTSP

     

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Program Kegiatan SNP Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  Ketentuan pelaksanaan kurikulum      
1 1. Struktur Kurikulum      

13
 2. Penugasan terstruktur dan kegiatan
2 mandiri tidak terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka      
3. Beban kerja guru dan beban belajar
3
siswa      
4. Mata pelajaran seni budaya dan
4
prakarya      
5. Pengembangan diri (layanan konseling
5 dan kegiatan ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.      

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Pengembangan Kompetensi Siswa

Pengembangan Kompetensi Siswa

No Nama Guru Keterangan
Keter
etahu
Peng

ampi
Sika
Sika
p

14
 Guru mengembangkan
Kompetensi sikap spiritual,

Spiritual

Sosial
sikap sosial, pengetahuan,

lan
an
keterampilan dan kelengkapan
perangkat pembelajaran guru.

1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Kesesuaian Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi

15
 Keseuaian Ruang Lingkup Kelengkapan
dan Kompetensi Perangkat

No Nama Guru Ruang Keterangan

Kelas Lingkup/Te Ya Tidak

ma

1            
2            
3            
4            
5            
6            

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Ketersediaan Komponen Dalam Pengembangan Silabus Tiap Mata Pelajaran

No Nama Mata Pelajaran Kompoinen

Jml %
1   1 2 3 4 5 6 7 8 9

2                        

16
 3                        

4                        

5                        

6                        

7                        

8                        

9                        

10                        

11                        

∗ Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Kesesuaian Sistematika Penyusunan RPP

No Nama Mata Pelajaran KelAS

Keterangan
1   1 2 3 4 5 6

2                

17
 3                

4                

5                

6                

7                

8                

9                

10                

11                

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Kegiatan Try Out

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung

Ya Tidak

18
 1.       Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitaan Kegiatan Try     SK Panitia
Out

2.       Jumlah Ruang disesuaikan Denah Ruang Try

2    
dengan POS USBN 2019 Out

3.       Jumlah soal dan LJK sesuai

3      
dengan jumlah siswa

4.       Kegiatan disertai dengan berita

4     Berita Acara
acara pelaksanaan kegiatan

5.       Seluruh peserta mengisi daftar

5     Daftar Hadir
hadir

6.       Setiap ruang ujian terdiri dari dua

6     Daftar Hadir
orang pengawas ruangan.

7.       Pelaksanaan dilaksanakan

7 dengan ketentuan satu meja satu     Denah Ruang
siswa

8.       Hasil kegiatan direkap dan

8     Laporan Kegiatan
dilaporkan secara tertulis

9.       Rekapitulasi hasil kegiatan

9 disosialisasikan kepada siswa dan     Dokumentasi Rapat
orang tua / wali murid

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

19
 NANAI SURYANI, S.Pd.I
NIP.

Instrumen Kegiatan UAS

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Pelaksanaan
       
UAS
1.       Kegiatan dilaksanakan
1     SK Panitia
berdasarkan kepanitiaan UAS
2 2.       Panitia UAS dibentuk melalui     Dokumen Rapat
20
 mekanisme rapat sekolah
3.       Jadwal kegiatan disusun mengacu
3 pada kalender pendidikan yang telah     Jadwal UAS
disusun sebelumnya
4.       Jumlah sosal sesuai dengan
4     Berita Acara
jumlah siswa
5.       Lembar jawaban siswa di analisis
5 berdasarkan prosedur penilaian yang     Lembar Analisis
telah ditetapkan
6.       Rekapitulasi UAS
Rekapitulasi Nilai
6 didokumentasikan sebagai arsip dan    
UAS
pelaporan kedinasan

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Kegiatan US

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Monev Ujian
       
Sekolah
1.       Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitiaan US di     SK Panitia
sekolah

21
 2.       Kegiatan dilaksanakan
2     Dokumen Rapat
berdasarkan hasil rapat sekolah
3.       Jumlah soal sesuai dengan
3     Berita Acara
jumlah siswa
4.       Kegiatan US disertai denga berita
4     Berita Acara
acara dan daftar hadir siswa
5.       Pemeriksaan dilaksankan
5 berdasarkan prosedur penilaian yang     Lembar Analisis
telah ditetapkan
6.       Hasil pemeriksaan direkapitulasi Rekapitulasi Nilai
6    
sebagai bahan pelaporan UAS

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Kegiatan USBN

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen USBN      
1.       Kegiatan USBN berdasarkan
1     Pos USBN
juklak Juknis POS USBN 2019
2 2.       Kegiatan disertai kepanitiaan     SK Panitia

22
 USBN
3.       USBN dilaksanakan dengan jarak
3 antar siswa minimal 1 mtr (Satu meja     Denah Ruang
satu peserta)
4.       Posisi duduk siswa berurutan
4     Denah Ruang
sesuai juknis USBN
5.       USBN dilaksanakan dengan
5 disertai berita acara dan Fakta     Berita Acara
Integritas
6.       Setiap ruangan terdiri atas dua
6
pengawas ruangan     Daftar Hadir
7.       USBN disertai dengan tata tertib
7
siswa dan pengawas ruang     Tata Tertib
8.       Kegiatan USBN dilaporkan
8 secara tertulis dan diarsipkan sebagai
dokumentasi kegiatan     Laporan Kegiatan

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Kegiatan TKD

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen TKD      
1.       TKD dilaksanakan sesuai Kalender
1    
agenda / kalender pendidikan Pendidikan
2 2.       Setiap siswa mendapatkan satu     Berita Acara

23
 soal TKD
3.       TKD disertai lembar jawaban,
3     Berita Acara
berita acara, dan daftar hadir
4.       Setiap ruang terdiri atas tata tertib
4 ruang dan dilaksanakan oleh dua     Tata Tertib
orang pengawas ruang
5.       Soal TKD di analisis secara
5 objektif berdasarkan prosedur     Analisis
penilaian
6.       Kegiatan TKD dilaporkan kepada
6 orang tua murid dan kedinasan secara
tertulis     Laporan Kegiatan
7.       Laporan TKD disimpan dalam
7 bentuk hard copy dan soft copy
sebagai arsip     Laporan Kegiatan

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Remidial dan Pengayaan

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Remidial dan
       
Pengayaan

1.       Kegiatan remidial dan

1     Analisis Ulhar
pengayaan dilaksanakan berdasarkan
24
 hasil analisi ulangan harian
2.       Remidial dan pengayaan
2 dilaksanakan berdasarkan program     Program Remidial
kegiatan remidial
3.       Kegiatan remidial dan
Daftar Hadir/Daftar
3 pengayaan disertai daftar nama    
Nama Siswa
peserta kegiatan
4.       Kegiatan remidial dan
Materi
4 pengayaan desrtai dengan materi    
Remidial/Pengayaan
kegiatan dan soal untuk evaluasi
5.       Hasil kegiatan didokumentasikan
5     Laporan Kegiatan
sebagi bukti fisik kegiatan

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen PHBI/PHBN

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung

Ya Tidak

  I.                    Instrumen PHBI/PHBN      

25
 1.       Kegiatan PHBI/PHBN
1 dilaksanakan berdasarkan surat tugas     Surat Tugas
dari KS

2.       Kegiatan PHBI/PHBN disertai Photo Dokumentasi

2    
dengan photo dokumentasi kegiatan Kegiatan

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen PPDB

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen PPDB      
26
 1.       Paniti PPDB dilaksanakan
1     SK Panitia
melalui rapat dinas
2.       PPDB sesuai juknis PPDB tahun
2     Juknis PPDB
2019
3.       PPDB disosialisasikan kepada
3     Daftar Hadir Rapat
seluruh warga sekolah
4.       PPDB dilaksanakan memlalui
4     Laporan Kegiatan
proses tanpa seleksi
5.       Pelaporan siswa baru disertai M1
5     Laporan Kegiatan
M2 dan M3
6.       Dokumen PPDB disertai dengan
6
photo kegiatan     Laporan Kegiatan
7.       Dokumen PPDB dibuat dalam
7 bentuk hard copy dan soft copy
sebagai arsip     Laporan Kegiatan

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Ekskul Kepramukaan

Keterlaksanaan Program/
N Ketersediaan Data
Nama Guru Keterangan
o Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen Ekskul      
27
 Kepramukaan
1.       Kegiatan dilaksanakan melalui
1     SK Panitia
kepanitiaan kegiatan
2.       Pembimbing kegiatan dirumuskan
2     Daftar Hadir Rapat
melalui mekanisme rapat
3.       Pembimbing kegiatan
3 melaksanakan tugas sesuai dengan     Surat Tugas
surat tugas dari kepala sekolah
4.       Panitia kegiatan membuat rincian
4 laporan kegiatan sesuai dengan     Laporan Kegiatan
anggaran kegiatan
5.       Panitia kegiatan membuat laporan
5     Laporan Kegiatan
disertai dengan photo dokumen
6.       Pelaporan kegiatan disertai
6 dengan Hard copy dan soft copy
sebagai arsip kegiatan     Laporan Kegiatan

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Kegiatan KKG

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
N
Nama Guru Data Pendukung Keterangan
o
Ya Tidak

28
   I.                    Instrumen KKG      

1.       KKG dilaksanakan berdasarkan

1     Surat Tugas
surat tugas KKG

2.       KKG disertai dengan notulen Notulen Rapat

2    
rapat KKG

3.       Hasil KKG dilaporkan melalui

Notulen Rapat
3 kepala sekolah sebagai dasar    
KKG
pelaporan dan pertanggungjawaban

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Pengadaan Barang

Keterlaksanaan Program/
N Ketersediaan Data
Nama Guru Keterangan
o Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen Pengadaan      
29
 Barang
a.       Pengadaan barang disertai dengan
1     Surat Pesanan
surat pesanan barang
b.      Berita acara penerimaan barang
2 minimal diskasikan oleh dua orang     Berita Acara
saksi
c.       Barang aset dicatat dalam buku
3     Buku Inventaris
inventaris sekolah
d.      Penyerahan barang ke dalam ruang
4 disertai dengan berita acara serah     Berita Acara
terima barang
e.      Didalam ruangan barang diatat
5     KIR
didalam KIR
Photo
f.        Barang inventaris disertai label
6 Dokumen/Soft
barang
    Copy Label Barang

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Pengadaan Buku Teks

Keterlaksanaan Program/
N Ketersediaan Data
Nama Guru Keterangan
o Pendukung
Ya Tidak
1 a.       Pengadaan buku pelajaran     Nota/Kwitansi
30
 dilaksanakan melalui mekanisme
Transfer
pembayaran non tunai
b.      Pengadaan buku pelajaran
2 disesuaikan dengan kebutuhan sekolah     Surat Pesanan
dan melalui pemesanan barang
c.       Pengadaan buku pelajaran
dilaksanakan dengan disertai berita
3     Berita Acara
acara penerimaan dan serah terima
barang dengan disertai saksi-saksi
d.      Buku pelajaran dicatat dalam buku
4 inventaris barang dan dilaporkan     Buku Inventaris
melalui bidang aset
Photo
e.      Pelaporan aset disertai dengan bukti
5     Dokumen/Soft Copy
photo barang / buku
Photo Barang
Photo
f.        Pelaporan pengadaan barang dibuat
6 Dokumen/Soft Copy
dalam hard copy dan soft copy
    Label Barang

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.
Instrumen Pembangunan Pagar

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  1.       Pengadaan Pagar sekolah      

31
 a.       Pengadaan pagar dilaksanakan
1      
sesuai anggaran BOS tahun 2019
b.      Pelaporan pekerjaan
pembangunan pagar disertai photo Dokumen
2 sebelum, saat pembangunan, dan     Photo/Sosft Copy
setelah selesai dengan persentase Photo Lokasi
pembangunan
c.       Pelaporan pembangunan pagar
3 disertai dengan rincian pembelanjaan     Laporan Kegiatan
barang dan daftar hadir pekerja
d.      Pelaporan pembangunan dibuat
4 dalam bentuk hard copy dan soft     Laporan Kegiatan
copy.

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Pelaporan BOS

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen Penyusunan      

32
 Pelaporan Kegiatan
1.       Pelaporan kegiatan Bos
1 dilaksanakan melalui online      
laporboskemdikbud
Dokumen
2.       Pelaporan bos dilaporkan melalui
2     Photo/Sosft Copy
laman bosdikPakisjaya.net
Photo Lokasi
3.       Pelaporan bos dilaksanakan
3 sesuai juknis bos 2019 disertai hard     Laporan Kegiatan
copy dan soft copy

Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

Instrumen Pengelolaan Dana Bos

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen Standar      

33
 Pembiayaan
1.       Konsumsi harian pegawai dibuat
1 secara terperinci dari jenis barang dan     Nota/Kwitansi
harga barang
2.       Konsumsi rapat dinas dibuat
2 terperinci dengan disertai nota dan     Nota/Kwitansi
kwitansi
3.       Pengadaan barang dan alat
3 kebersihan dibuat terperinci dengan     Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
4.       Pembayaran rekening koran
4     Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
5.       Pembayaran rekening listrik
5     Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
6.       Pembayaran langganan internet /
6 Pulsa Modem disertai nota dan
kwitansi     Nota/Kwitansi
7.       Pembayaran langganan PDAM
7
disertai nota dan kwitansi     Nota/Kwitansi
8.       Belanja ATK Sekolah disertai
8
nota dan kwitansi     Nota/Kwitansi
9.       Bea materai, Perangko, Jasa
9 Pengiriman, administrasi bank disertai
nota dan kwitansi     Nota/Kwitansi
10.   Pembayaran Honor Guru disertai
10
kwitansi dan tanda terima     Tanda Terima
11.   Pembayaran Honor tenaga
11 administrasi disertai kwitansi dan
tanda terima     Tanda Terima

12.   Pembayaran Honor penjaga

12 sekolah/satpam/pegawai kebersihan
disertai kwitansi dan tanda terima     Tanda Terima

34
 Pakisjaya, ..........................................
Kepala Sekolah

NANAI SURYANI, S.Pd.I

NIP.

35