PROGRAM MONITORING DAN

EVALUASI
Tahun Pelajaran 2021/2022

SMA NEGERI 1 LINGGO SARI BAGANTI

KABUPATEN PESISIR SELATAN

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Berdasar kepada hasil musyawarah TIM penyusun Kurikulum 2013 SMAN 1 Linggo
Sari Baganti dan memperhatikan pertimbangan dari komite sekolah, maka dengan ini
Kurikulum 2013 SMAN 1 Linggo Sari Baganti disahkan untuk diberlakukan mulai tahun
pelajaran 2021-2022

Air Haji, Juli 2021

Ketua Komite Kepala SMAN 1 Linggo Sari Baganti

AFRIZAL Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Mengetahui
Pengawas Pembina

Dr. YUNI CENRIKAWATY, M.Pd

NIP.

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur  dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa , atas rahmat dan
karunia-Nya jualah kami dapat menyelesaikan penyusunan Program Monitoring dan
Evaluasi Tahun 2021 pada SMAN 1 Linggo Sari Baganti

Program Monev Tahun 2021 pada SMAN 1 Linggo Sari Baganti disusun dengan latar
belakang pentingnya kontrol terhadap program kegiatan yang telah disusun bersama
antara berbagai pihak yang berkepentingan dengan proses ketercapain tujuan pendidikan
di SMAN 1 Linggo Sari Baganti pentingnya perencanaan tindak lanjut atas
keterlaksanaan program program pencapain mutu sekolah sesuai dengan Standar
Nasional Pendidikan (SNP).

Harapan kami semoga Program Monev Tahun Pelajaran 2021-2022 dapat terlaksana

dengan efektif dan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembelajaran dan kualitas
pengelolaan setiap unit kegiatan  dan administrasi sekolah.

Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Program Monev
Tahun 2021 ini terutama Pengawas Pembina yang memberi masukan bagi terwujudnya
Program Monev ini.

                                                                                  Air Haji, Juli 2021

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i

KATA PENGANTAR............................................................................................iii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iv

BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................1

            a. Latar Belakang ........................................................................................1

            b. Landasan Hukum ....................................................................................1

            c. Tujuan ......................................................................................................2

            d. Ruang Lingkup.........................................................................................2

BAB 2. RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI.........5

            a. Rencana Program Monitoring dan Evaluasi.............................................5

            b. Jadwal Program Monitoring dan Evaluasi...............................................5

BAB 3. PENUTUP...................................................................................................8

LAMPIRAN.............................................................................................................9

Instrumen Monitoring dan Evaluasi

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Permendikbud No 6 Tahun 2018 menyatakan bahwa tugas pokok seorang kepala sekolah
meliputi tugas pokok manajerial, pengembangan kewirausahaan, dan Supervisi kepada Guru dan
tenaga kependidikan.
Secara umum subtansi manajemen pendidikan terangkum dalam dimensi kompetensi manajerial
kepala sekolah yang meliputi kurikulum, personalia, kesiswaan, keuangan, sarana trasarana dan
hubungan masyarakat.
Dalam upaya pengawasan dan kontrol program, kepala sekolah harus menyusun dan
melaksanakan program monitoring dan evaluasi kegiatan serta tindak lanjut dari kegiatan monitoring
dan evaluasi dengan prosedur yang tepat.

Pelaksanaan program kegiatan sekolah yang meliputi delapan standar nasional dalam upaya
pencapaian tujuan sekolah pada khususnya dan tujuan nasional pada umumnya memerlukan adanya
kontrol program secara nyata serta adanya evaluasi atas program agar arah program kegiatan yang telah
disusun tidak melenceng dari tujuan awal penyusunan program. Peran kepala sekolah dalam hal
kontroling program kegiatan menjadi sangat vital, sehingga keseluruhan visi misi dan tujuan sekolah
mengacu pada tujuan pendidikan nasional. Berdasarkan hal tersebut menjadi hal penting bagi seorang
kepala sekolah untuk merumuskan program monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala agar dapat
menjadi masukan awal dalam menentukan arah kebijakan selanjutnya serta penyusunan program
kegiatan pada tahun berikutnya.

II. Landasan Hukum

1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
No 19 Tahun 2005
5. Peraturan Pemerintah No 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah No 19 Tahun 2005
6. Permendiknas RI Nomor 13 Tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi  Kepala Sekolah / Madrasah
7. Permendiknas No 28 Tahun 2010 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala
Sekolah/Madrasah
8. Permendikbud No 6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru Sebagai Kepala Sekolah

1
III. Tujuan.
Penyusunan Program Monitoring dan Evaluasi Tahun 2021 pada SMAN 1 Linggo Sari Baganti
ini bertujuan sebagai berikut :

1. Acuan bagi pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi program kegiatan di

lingkungan SMAN 1 Linggo Sari Baganti
2. Mengontrol pelaksanaan program kerja SMAN 1 Linggo Sari Baganti
3. Meningkatkan profesionalisme PTK dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.

IV. Ruang Lingkup.

Adapun ruang lingkup Program Monitoring Tahun 2021 pada SMAN 1 Linggo Sari Baganti
adalah :

1. Standar Kompetensi Lulusan :

a. Penyusunan KKM
b. Pelaksanaan Try Out
c. Pelaksanaan UAS/PAS
d. Pelaksanaan PTS/PTS
e. Pelaksanaan Remidial dan Pengayaan
2. Standar Isi :
a. Penyusunan Dokumen Kurikulum (Dokumen 1 dan 2)
3. Standar Proses
a. Pelaksanaan PHBN/PHBI
b. Pelaksanaan PPDB
c. Pelaksanaan Ekskul Kepramukaan
4. Standar Sarana dan Prasarana
a. Pengadaan LCD/Proyektor/Infokus
b. Pengadaan Kipas Angin
c. Pengadaan Alat Pelajaran
d. Pengadaan Buku Pelajaran Pokok Peserta Didik
e. Pemeliharaan Pagar Sekolah
5. Standar PTK
a. Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi Guru Mapel (MGMP)

2
6. Standar Pengelolaan
a. Pelaksanaan Rapat Kerja Kepala sekolah
b. Updeting Data Guru dan Siswa
c. Penyusunan Laporan Kegiatan
7. Standar Pembiayaan
a. Pelaksanaan Konsumsi Harian Pegawai
b. Pelaksanaan Konsumsi Rapat
c. Pengadaan Alat Kebersihan
d. Pembayaran Rekening Koran
e. Pembayaran Rekening Listrik
f. Pembayaran Rekening Majalah
g. Pembayaran Rekening PDAM
h. Belanja ATK
i. Bea Materai Perangko
j. Pembayaran Honor Guru
k. Pembayaran Honor Tenaga Administrasi
l. Pembayaran Honor Penjaga Sekolah
8. Standar Penilaian
a. Pengadaan Soal UAS
b. Pelaksanaan UTS/PTS
c. Pelaksanaan UAS/PTS

3
 BAB II
RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

I. Program Monitoring dan Evaluasi

Program monitoring dan evaluasi program kegiatan di SMAN 1 Linggo Sari Baganti
meliputi 8 Standar Nasional Pendidikan yang telah dirumuskan bersama melalui kegiatan rapat
penyusunan RKAM SMAN 1 Linggo Sari Baganti dengan diketahui oleh komite dan pengawas
pembina.
Kegiatan ini akan dilaksanakan sesuai dengan agenda kegiatan yang tertera pada RKAM dari
triwulan satu sampai dengan triwulan empat atau sejak awal pembelajaran semester satu tahun
pelajaran 2021-2022 sampai dengan berakhirnya tahun pelajaran 2021/2022.
Kegiatan monitoring dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan kegiatan dari pra kegiatan
sampai dengan terlaksananya kegiatan baik yang berupa sarana prasarana juga kepanitian
pelaksana kegiatan. Dalam pelaksanaanya monitoring juga sebagai sarana kontrol kesesuaian
antara visi dan misi sekolah agar keseluruhan kegiatan terorientasi kepada tujuan pendiikan yang
hendak dicapai lembaga/sekolah serta acuan penilaian kualitas sekolah diakhir tahun anggaran.
Kegiatan evaluasi program dilaksanakan setelah selesainya pelaksanaan kegiatan oleh
panitia pelaksana. Kegiatan ini dimaksudnkan untuk mengukur kekurangan dan atau kelebihan
kegiatan yang telah dilaksanakan yang pada akhir tahun akan dijadikan dasar dalam penentuan
tindak lanjut lanjut kegiatan ditahun berikutnya.

II. Jadwal Monitoring dan Evaluasi

Jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi program kegiatan RKAM di SMAN 1 Linggo
Sari Baganti disusun sesuai dengan agenda kegiatan pada bulan dan atau triwulan berjalan, atau
menyesuaikan rencana kegiatan dalam RKAM yang telah disusun sebelumnya. Berikut ini jadwal
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di SMAN 1 Linggo Sari Baganti

N KODE TRIWULAN/BULAN
PROGRAM KEGIATAN SNP
O REKENING I II III IV

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal             √          

Pelaksanaan Uji Coba Ujian Sekolah (TRY OUT)                      

2 √

Pelaksanaan Ujian Tengah Semester               √      

√
3
4 Pelaksanaan Ujian Akhir Semester                       √
5 Pelaksanaan Ujian Kenaikan Sekolah                      

4
 Pelaksanaan Remedial/Pengayaan mata pelajaran √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √
6

Penyusunan Kurikulum (Dokumen 1 2 dan 3)           √ √          

Peringatan Hari Besar Agama dan Nasional       √ √          

√
8  

Pelaksanaan Pendaftaran Peserta Didik Baru

            √        
(PPDB)
9  

Pelaksanaan Lomba OSN O2SN dan LMP   √                  

√
10

Peningkatan Kualitas Mata Pelajaran dan Guru

√ √ √ √ √ √ √ √
Bimbingan (MGMP/KKG) √ √ √ √
11
12 Pengadaan LCD dan Screen Proyektor                     √  

Pengadaan AC/Kipas Angin                   √  

13 √

Pengadaan Alat Pelajaran                      

14 √

Pengadaan Buku Pelajaran Pokok Peserta Didik                      

15 √

Pembangunan Pagar Sekolah                      

16 √

Pelaksanaan Rapat Kerja Kepala Sekolah √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
17
18 Updating data guru, Karyawan dan siswa                     √  

Penyusunan Laporan Kegiatan         √     √     √

√
19

Konsumsi Harian Guru / Pegawai √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
20

Konsumsi Rapat Dinas √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
21

Pengadaan Bahan dan Alat Kebersihan √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
22

Pembayaran Rekening Koran dan Majalah √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
23

Pembayaran Rekening Listrik √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
24

Pembayaran langganan internet / Pulsa Modem √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
25
26 Pembayaran langganan PDAM √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

5
 Belanja ATK Sekolah √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √
27

Bea materai, Perangko, Jasa Pengiriman,

√ √ √ √ √ √ √ √
administrasi bank √ √ √ √
28

Pembayaran Honor Guru √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
29

Pembayaran Honor tenaga administrasi √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √
30

Pembayaran Honor penjaga

√ √ √ √ √ √ √ √
sekolah/satpam/pegawai kebersihan √ √ √ √
31
32 Pengadaan Soal Ulangan Akhir Semester                     √  

Pelaksanaan Penilaian Ulangan Tengah Semester               √      

√
33

Pelaksanaan Penilaian Ulangan Kenaikan Kelas                      

34 √

BAB III
PENUTUP

            Demikianlah program monitoring dan evaluasi SMAN 1 Linggo Sari Baganti ini disusun dengan
harapan dapat meningkatkan kinerja dan kualitas pengelolaan sekolah dan kualitas pembelajaran pada setiap
program keahlian di SMAN 1 Linggo Sari Baganti. Pada akhir tahun pelajaran akan dilakukan evaluasi dan
dirumuskan tindak lanjut nya sebagai dasar penyusunan program di SMAN 1 Linggo Sari Baganti tahun
pelajaran 2021-2022

6
Lampiran-lampiran

Instrumen Penyusunan KKM

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Program Kegiatan SNP Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  Penyusunan KKM      
KKM disusun berdasarkan kepanitaan
1     SK Panitia
sekolah
Panitia penyusun KKM memiliki Juknis Penyusunan
2    
Juknis penyusunan KKM KKM
Panitia menyususn KKM berdasarkan
3     KKM Tema/Kelas
Mata Pelajaran/Tema
7
 Rekapitulasi KKM disosialisasikan
4 kepada seluruh pihak yang     Rekapitulasi KKM
berkepentingan
Surat Undangan,
Kegiatan penyusunan KKM
Berita Acara,
didokumentasikan dalam bentuk print
5     Daftar Hadir, Photo
out dan soft copy dengan disertai
Kegiatan dan
berita acara dan photo kegiatan
Notula Rapat

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
N
Program Kegiatan SNP Data Pendukung Keterangan
o
Ya Tidak

Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di Sekolah/Madrasah

1 1. SK tim pengembang  
   

2 2. Daftar hadir unsur yang terlibat

     

3 3. Daftar hadir narasumber

     

4 4. Berita Acara
     

8
 5 5. Notulen rapat
     

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak

No Komponen-Komponen KTSP
     
1 1. Visi, misi, dan tujuan
     
2 2. Muatan kurikuler
     
3. Pengaturan beban belajar siswa dan
3
beban kerja guru
     
4 4. Kalender pendidikan
     
5 5. Silabus mata pelajaran
     
9
 6 6. RPP
     

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Data Pendukung Keterangan

Ya Tidak

Tahapan Prosedur Operasional

 
Pengembangan KTSP
     

1 1. Draf analisis KTSP

     

2 2. Draf penyusunan KTSP

     

10
 3 3. Penetapan Dokumen Final KTSP
     

4 4. Pengesahan Dokumen Final KTSP

     

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Program Kegiatan SNP Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  Ketentuan pelaksanaan kurikulum      
1 1. Struktur Kurikulum      
2. Penugasan terstruktur dan kegiatan
2 mandiri tidak terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka      
3. Beban kerja guru dan beban belajar
3
siswa      

11
 4. Mata pelajaran seni budaya dan
4
prakarya      
5. Pengembangan diri (layanan konseling
5 dan kegiatan ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.      

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Pengembangan Kompetensi Siswa

Pengembangan Kompetensi Siswa Keterangan

No Nama Guru
Sikap Spiritual

Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial

Guru mengembangkan
Kompetensi sikap spiritual,
sikap sosial, pengetahuan,
keterampilan dan kelengkapan
perangkat pembelajaran guru.

1            
2            

12
 3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Kesesuaian Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi

Keseuaian Ruang Lingkup Kelengkapan

dan Kompetensi Perangkat

No Nama Guru Ruang Keterangan

Kelas Lingkup/Te Ya Tidak

ma

1
           
2
           
13
 3
           
4
           
5
           
6
           

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Ketersediaan Komponen Dalam Pengembangan Silabus Tiap Mata Pelajaran

No Nama Mata Pelajaran Kompoinen

Jml %
1   1 2 3 4 5 6 7 8 9

2                        

3                        

4                        

5                        

6                        

14
 7                        

8                        

9                        

10                        

11                        
∗Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Kesesuaian Sistematika Penyusunan RPP

No Nama Mata Pelajaran KelAS Keterangan

1   1 2 3 4 5 6

2                

3                

4                

5                

6                

7                
15
 8                

9                

10                

11                

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Kegiatan Try Out

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung

Ya Tidak
1.       Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitaan Kegiatan Try     SK Panitia
Out
2.       Jumlah Ruang disesuaikan Denah Ruang Try
2    
dengan POS USBN 2019 Out

16
 3.       Jumlah soal dan LJK sesuai
3      
dengan jumlah siswa

4.       Kegiatan disertai dengan berita

4     Berita Acara
acara pelaksanaan kegiatan
5.       Seluruh peserta mengisi daftar
5     Daftar Hadir
hadir
6.       Setiap ruang ujian terdiri dari dua
6     Daftar Hadir
orang pengawas ruangan.

7.       Pelaksanaan dilaksanakan dengan

7     Denah Ruang
ketentuan satu meja satu siswa

8.       Hasil kegiatan direkap dan

8     Laporan Kegiatan
dilaporkan secara tertulis

9.       Rekapitulasi hasil kegiatan

9 disosialisasikan kepada siswa dan     Dokumentasi Rapat
orang tua / wali murid

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Kegiatan UAS

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Pelaksanaan
       
UAS
1.       Kegiatan dilaksanakan
1     SK Panitia
berdasarkan kepanitiaan UAS
2.       Panitia UAS dibentuk melalui
2     Dokumen Rapat
mekanisme rapat sekolah
3.       Jadwal kegiatan disusun
3 mengacu pada kalender pendidikan     Jadwal UAS
yang telah disusun sebelumnya
4 4.       Jumlah sosal sesuai dengan     Berita Acara
17
 jumlah siswa
5.       Lembar jawaban siswa di analisis
5 berdasarkan prosedur penilaian yang     Lembar Analisis
telah ditetapkan
6.       Rekapitulasi UAS
Rekapitulasi Nilai
6 didokumentasikan sebagai arsip dan    
UAS
pelaporan kedinasan

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Kegiatan US

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Monev Ujian
       
Sekolah
1.       Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitiaan US di     SK Panitia
sekolah
2.       Kegiatan dilaksanakan
2     Dokumen Rapat
berdasarkan hasil rapat sekolah
3.       Jumlah soal sesuai dengan
3     Berita Acara
jumlah siswa
4.       Kegiatan US disertai denga berita
4     Berita Acara
acara dan daftar hadir siswa
5 5.       Pemeriksaan dilaksankan     Lembar Analisis
berdasarkan prosedur penilaian yang

18
 telah ditetapkan
6.       Hasil pemeriksaan direkapitulasi Rekapitulasi Nilai
6    
sebagai bahan pelaporan UAS

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Remidial dan Pengayaan

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Remidial dan
       
Pengayaan
1.       Kegiatan remidial dan
1 pengayaan dilaksanakan berdasarkan     Analisis Ulhar
hasil analisi ulangan harian
2.       Remidial dan pengayaan
2 dilaksanakan berdasarkan program     Program Remidial
kegiatan remidial
3.       Kegiatan remidial dan
Daftar Hadir/Daftar
3 pengayaan disertai daftar nama    
Nama Siswa
peserta kegiatan
4.       Kegiatan remidial dan
Materi
4 pengayaan desrtai dengan materi    
Remidial/Pengayaan
kegiatan dan soal untuk evaluasi
19
 5.       Hasil kegiatan didokumentasikan
5     Laporan Kegiatan
sebagi bukti fisik kegiatan

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen PHBI/PHBN

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung
Ya Tidak

  I.                    Instrumen PHBI/PHBN      

1.       Kegiatan PHBI/PHBN
1 dilaksanakan berdasarkan surat tugas     Surat Tugas
dari KS
2.       Kegiatan PHBI/PHBN disertai Photo Dokumentasi
2    
dengan photo dokumentasi kegiatan Kegiatan

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

20
 Drs. H. MULFI JONI, ME
NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen PPDB

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen PPDB      
1.       Paniti PPDB dilaksanakan
1     SK Panitia
melalui rapat dinas
2.       PPDB sesuai juknis PPDB tahun
2     Juknis PPDB
2019
3.       PPDB disosialisasikan kepada
3     Daftar Hadir Rapat
seluruh warga sekolah
4.       PPDB dilaksanakan memlalui
4     Laporan Kegiatan
proses tanpa seleksi
5.       Pelaporan siswa baru disertai M1
5     Laporan Kegiatan
M2 dan M3
6.       Dokumen PPDB disertai dengan
6
photo kegiatan     Laporan Kegiatan
7.       Dokumen PPDB dibuat dalam
7 bentuk hard copy dan soft copy
sebagai arsip     Laporan Kegiatan

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah
21
 Drs. H. MULFI JONI, ME
NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Ekskul Kepramukaan

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Ekskul
       
Kepramukaan
1.       Kegiatan dilaksanakan melalui
1     SK Panitia
kepanitiaan kegiatan
2.       Pembimbing kegiatan dirumuskan
2     Daftar Hadir Rapat
melalui mekanisme rapat
3.       Pembimbing kegiatan
3 melaksanakan tugas sesuai dengan     Surat Tugas
surat tugas dari kepala sekolah
4.       Panitia kegiatan membuat rincian
4 laporan kegiatan sesuai dengan     Laporan Kegiatan
anggaran kegiatan
5.       Panitia kegiatan membuat laporan
5     Laporan Kegiatan
disertai dengan photo dokumen
6.       Pelaporan kegiatan disertai
6 dengan Hard copy dan soft copy
sebagai arsip kegiatan     Laporan Kegiatan

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

22
 Drs. H. MULFI JONI, ME
NIP. 19660330 199003 1 002

Instrumen Kegiatan MGMP

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
N
Nama Guru Data Pendukung Keterangan
o
Ya Tidak

  I.                    Instrumen MGMP      

1.       MGMP dilaksanakan

1     Surat Tugas
berdasarkan surat tugas MGMP

2.       MGMP disertai dengan notulen Notulen Rapat

2    
rapat MGMP

3.       Hasil MGMP dilaporkan melalui

Notulen Rapat
3 kepala sekolah sebagai dasar    
MGMP
pelaporan dan pertanggungjawaban

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

23
Instrumen Pengadaan Barang

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Pengadaan
       
Barang
a.       Pengadaan barang disertai dengan
1     Surat Pesanan
surat pesanan barang
b.      Berita acara penerimaan barang
2 minimal diskasikan oleh dua orang     Berita Acara
saksi
c.       Barang aset dicatat dalam buku
3     Buku Inventaris
inventaris sekolah
d.      Penyerahan barang ke dalam ruang
4 disertai dengan berita acara serah     Berita Acara
terima barang
e.      Didalam ruangan barang diatat
5     KIR
didalam KIR
Photo
f.        Barang inventaris disertai label
6 Dokumen/Soft
barang
    Copy Label Barang

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

24
Instrumen Pengadaan Buku Teks

Keterlaksanaan Program/
N Ketersediaan Data
Nama Guru Keterangan
o Pendukung
Ya Tidak
a.       Pengadaan buku pelajaran
Nota/Kwitansi
1 dilaksanakan melalui mekanisme    
Transfer
pembayaran non tunai
b.      Pengadaan buku pelajaran
2 disesuaikan dengan kebutuhan sekolah     Surat Pesanan
dan melalui pemesanan barang
c.       Pengadaan buku pelajaran
dilaksanakan dengan disertai berita
3     Berita Acara
acara penerimaan dan serah terima
barang dengan disertai saksi-saksi
d.      Buku pelajaran dicatat dalam buku
4 inventaris barang dan dilaporkan     Buku Inventaris
melalui bidang aset
Photo
e.      Pelaporan aset disertai dengan bukti
5     Dokumen/Soft Copy
photo barang / buku
Photo Barang
Photo
f.        Pelaporan pengadaan barang dibuat
6 Dokumen/Soft Copy
dalam hard copy dan soft copy
    Label Barang

B Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

25
Instrumen Pembangunan Pagar

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
  1.       Pengadaan Pagar sekolah      
a.       Pengadaan pagar dilaksanakan
1      
sesuai anggaran BOS tahun 2020
b.      Pelaporan pekerjaan
pembangunan pagar disertai photo Dokumen
2 sebelum, saat pembangunan, dan     Photo/Sosft Copy
setelah selesai dengan persentase Photo Lokasi
pembangunan
c.       Pelaporan pembangunan pagar
3 disertai dengan rincian pembelanjaan     Laporan Kegiatan
barang dan daftar hadir pekerja
d.      Pelaporan pembangunan dibuat
4 dalam bentuk hard copy dan soft     Laporan Kegiatan
copy.

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

26
Instrumen Pelaporan BOS

Keterlaksanaan
N Program/ Ketersediaan
Nama Guru Keterangan
o Data Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Penyusunan
       
Pelaporan Kegiatan
1.       Pelaporan kegiatan Bos
1 dilaksanakan melalui online      
laporboskemdikbud
Dokumen
2.       Pelaporan bos dilaporkan melalui
2     Photo/Sosft Copy
laman bosdikpurwakarta.net
Photo Lokasi
3.       Pelaporan bos dilaksanakan
3 sesuai juknis bos 2020 disertai hard     Laporan Kegiatan
copy dan soft copy

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

27
Instrumen Pengelolaan Dana Bos

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
  I.                    Instrumen Standar Pembiayaan      
1.       Konsumsi harian pegawai dibuat secara terperinci
1     Nota/Kwitansi
dari jenis barang dan harga barang
2.       Konsumsi rapat dinas dibuat terperinci dengan
2     Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
3.       Pengadaan barang dan alat kebersihan dibuat
3     Nota/Kwitansi
terperinci dengan disertai nota dan kwitansi
4.       Pembayaran rekening koran disertai nota dan
4     Nota/Kwitansi
kwitansi
5.       Pembayaran rekening listrik disertai nota dan
5     Nota/Kwitansi
kwitansi
6.       Pembayaran langganan internet / Pulsa Modem
6
disertai nota dan kwitansi     Nota/Kwitansi
7.       Pembayaran langganan PDAM disertai nota dan
7
kwitansi     Nota/Kwitansi
8 8.       Belanja ATK Sekolah disertai nota dan kwitansi
    Nota/Kwitansi
9.       Bea materai, Perangko, Jasa Pengiriman,
9
administrasi bank disertai nota dan kwitansi     Nota/Kwitansi
10.   Pembayaran Honor Guru disertai kwitansi dan tanda
10
terima     Tanda Terima
11.   Pembayaran Honor tenaga administrasi disertai
11
kwitansi dan tanda terima     Tanda Terima
12.   Pembayaran Honor penjaga sekolah/satpam/pegawai
12
kebersihan disertai kwitansi dan tanda terima     Tanda Terima

Air Haji, Juli 2021

Kepala Sekolah

Drs. H. MULFI JONI, ME

NIP. 19660330 199003 1 002

28