PROGRAM MONITORING

DAN EVALUASI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 4

Alamat : Jl. Madrasah No.03 Muktisari Kebumen

Kode Pos 54351 Telp. (0287) 384489

Email : minmuktisari@ymail.com; min4kebumen@gmail.com

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur  dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, atas rahmat dan karunia-
Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan Program Monitoring dan Evaluasi Tahun
2021/2022 pada MIN 4 Kebumen

Program Monev Tahun Pelajaran 2020/2021 pada MIN 4 Kebumen ini disusun dengan latar
belakang pentingnya kontrol terhadap program kegiatan yang telah disusun bersama antara
berbagai pihak yang berkepentingan dengan proses ketercapain tujuan pendidikan di MIN 4
Kebumen serta pentingnya perencanaan tindak lanjut atas keterlaksanaan program program
pencapain mutu madrasah sesuai dengan Standar Nasional Pendidikan (SNP).

Harapan kami semoga Program Monev Tahun Pelajaran 2021/2011 dapat terlaksana dengan
efektif dan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembelajaran dan kualitas pengelolaan setiap
unit kegiatan  dan administrasi madrasah.

Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Program Monev Tahun
Pelajaran 2020/2021 ini atas segala masukan bagi terwujudnya Program Monev ini.

                                                                                     Kebumen, Juli 2021

Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................i

KATA PENGANTAR ............................................................................................iii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ iv

BAB 1. PENDAHULUAN ......................................................................................1

            a. Latar Belakang .....................................................................................1

            b. Landasan Hukum .................................................................................1

            c. Tujuan ..................................................................................................1

            d. Ruang Lingkup .....................................................................................1

BAB 2. RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI..................4

            a. Rencana Program Monitoring dan Evaluasi..........................................4

            b. Jadwal Program Monitoring dan Evaluasi.............................................4

BAB 3. PENUTUP.................................................................................................7

LAMPIRAN........................................................................................................... 8

Instrumen Monitoring dan Evaluasi

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Tugas pokok seorang kepala madrasah meliputi tugas pokok manajerial,
pengembangan kewirausahaan, dan Supervisi kepada Guru dan tenaga kependidikan.
Secara umum subtansi manajemen pendidikan terangkum dalam dimensi kompetensi
manajerial kepala madrasah yang meliputi kurikulum, personalia, kesiswaan, keuangan,
sarana trasarana dan hubungan masyarakat. Dalam upaya pengawasan dan kontrol
program, kepala madrasah harus menyusun dan melaksanakan program monitoring dan
evaluasi kegiatan serta tindak lanjut dari kegiatan monitoring dan evaluasi dengan prosedur
yang tepat.
Pelaksanaan program kegiatan madrasah yang meliputi delapan standar nasional
dalam upaya pencapaian tujuan madrasah pada khususnya dan tujuan nasional pada
umumnya memerlukan adanya kontrol program secara nyata serta adanya evaluasi atas
program agar arah program kegiatan yang telah disusun tidak melenceng dari tujuan awal
penyusunan program. Peran kepala madrasah dalam hal kontroling program kegiatan
menjadi sangat vital, sehingga keseluruhan visi misi dan tujuan madrasah mengacu pada
tujuan pendidikan nasional. Berdasarkan hal tersebut menjadi hal penting bagi seorang
kepala madrasah untuk merumuskan program monitoring dan evaluasi kegiatan secara
berkala agar dapat menjadi masukan awal dalam menentukan arah kebijakan selanjutnya
serta penyusunan program kegiatan pada tahun berikutnya.

II. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru
5. Peraturan Menteri Agama Nomor 58 Tahun 2017 tentang Kepala Madrasah

III. Tujuan.
Penyusunan Program Monitoring dan Evaluasi Tahun Pelajaran 2020/2021 pada
MIN 4 Kebumen ini bertujuan sebagai berikut :
1. Acuan bagi pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi program kegiatan di
lingkungan MIN 4 Kebumen
2. Mengontrol pelaksanaan program kerja di MIN 4 Kebumen
3. Meningkatkan profesionalisme PTK dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.

IV. Ruang Lingkup.

Adapun ruang lingkup Program Monitoring Tahun Pelajaran 2020/2021 pada
MIN 4 Kebumen adalah :

1
1. Standar Kompetensi Lulusan :
a. Penyusunan KKM
b. Pelaksanaan Try Out
c. Pelaksanaan PTS
d. Pelaksanaan PAS
e. Pelaksanaan PAT
f. Pelaksanaan US/USBN
g. Pelaksanaan TKD
h. Pelaksanaan Remidial dan Pengayaan
2. Standar Isi :
a. Penyusunan Dokumen Kurikulum (Dokumen 1 dan 2)
3. Standar Proses
a. Pelaksanaan PHBN/PHBI
b. Pelaksanaan PPDB
c. Pelaksanaan KSM
d. Pelaksanaan Ekskul Kepramukaan
4. Standar Sarana dan Prasarana
a. Pengadaan LCD/Proyektor/Infokus
b. Pengadaan Kipas Angin
c. Pengadaan Alat Pelajaran
d. Pengadaan Buku Pelajaran Pokok Peserta Didik
e. Pemeliharaan Pagar Madrasah
5. Standar PTK
a. Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi Guru Kelas Guru Mapel Guru TIK (KKG)
6. Standar Pengelolaan
a. Pelaksanaan Rapat Kerja Kepala madrasah
b. Updeting Data Guru dan Siswa
c. Penyusunan Laporan Kegiatan
7. Standar Pembiayaan
a. Pelaksanaan Konsumsi Harian Pegawai
b. Pelaksanaan Konsumsi Rapat Dinas
c. Pengadaan Alat Kebersihan
d. Pembayaran Rekening Koran
e. Pembayaran Rekening Listrik
f. Pembayaran Rekening Majalah
g. Belanja ATK
h. Bea Materai Perangko
i. Pembayaran Honor Guru
j. Pembayaran Honor Tenaga Administrasi
k. Pembayaran Honor Penjaga

2
8. Standar Penilaian
a. Pelaksanaan PTS
b. Pelaksanaan PAS
c. Pelaksanaan PAT

3
 BAB II
RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

I. Program Monitoring dan Evaluasi

Program monitoring dan evaluasi program kegiatan di MIN 4 Kebumen meliputi 8
Standar Nasional Pendidikan yang telah dirumuskan bersama melalui kegiatan rapat
penyusunan RKAM MIN 4 Kebumen dengan diketahui oleh komite dan pengawas
madrasah.
Kegiatan ini akan dilaksanakan sesuai dengan agenda kegiatan yang tertera pada
RKAM dari triwulan satu sampai dengan triwulan empat atau sejak awal pembelajaran
semester satu tahun pelajaran 2021/2022 sampai dengan berakhirnya tahun pelajaran
2021/2022.
Kegiatan monitoring dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan kegiatan dari pra
kegiatan sampai dengan terlaksananya kegiatan baik yang berupa sarana prasarana juga
kepanitian pelaksana kegiatan. Dalam pelaksanaanya monitoring juga sebagai sarana
kontrol kesesuaian antara visi dan misi madrasah agar keseluruhan kegiatan terorientasi
kepada tujuan pendiikan yang hendak dicapai lembaga/madrasah serta acuan penilaian
kualitas madrasah diakhir tahun anggaran.
Kegiatan evaluasi program dilaksanakan setelah selesainya pelaksanaan kegiatan
oleh panitia pelaksana. Kegiatan ini dimaksudnkan untuk mengukur kekurangan dan atau
kelebihan kegiatan yang telah dilaksanakan yang pada akhir tahun akan dijadikan dasar
dalam penentuan tindak lanjut lanjut kegiatan ditahun berikutnya.

II. Jadwal Monitoring dan Evaluasi

Jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi program kegiatan RKAS di MIN 4
Kebumen disusun sesuai dengan agenda kegiatan pada bulan dan atau triwulan berjalan,
atau menyesuaikan rencana kegiatan dalam RKAS yang telah disusun sebelumnya. Berikut
ini jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di MIN 4 Kebumen.

TRIWULAN/BULAN
NO PROGRAM KEGIATAN SNP I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan Kompetensi
√
1 Ketuntasan Minimal
2 Pelaksanaan tryout UM √
3 Pelaksanaan PTS √ √
4 Pelaksanaan PAS √
5 Pelaksanaan PAT √
6 Pelaksanaan Ujian Madrasah √
7 Pelaksanaan Test Kemampuan √

4
 Dasar (TKD)
Pelaksanaan Remedial /
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Pengayaan mata pelajaran √
Penyusunan Kurikulum
√ √
9 (Dokumen 1 2 dan 3)
Peringatan Hari Besar Agama
√ √ √
10 dan Nasional
Pelaksanaan Pendaftaran
√
11 Peserta Didik Baru (PPDB)
12 Pelaksanaan Lomba KSM √ √
Peningkatan Kualitas Guru
Kelas, Mata Pelajaran, Guru
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bimbingan dan Guru TIK √
13 (MGMP/KKG)
Pengadaan LCD dan Screen
√
14 Proyektor
15 Pengadaan AC/Kipas Angin √ √
16 Pengadaan Alat Pelajaran √
Pengadaan Buku Pelajaran
√
17 Pokok Peserta Didik
18 Pembangunan Pagar Madrasah √
Pelaksanaan Rapat Kerja
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 Kepala madrasah √
Updating data guru, Karyawan
√
20 dan siswa
21 Penyusunan Laporan Kegiatan √ √ √ √
Konsumsi Harian Guru /
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Pegawai √

Konsumsi Rapat Dinas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

23 √
Pengadaan Bahan dan Alat
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 Kebersihan √
Pembayaran Rekening Koran
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 dan Majalah √

Pembayaran Rekening Listrik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

26 √
Pembayaran langganan internet
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 / Pulsa Modem √

Belanja ATK Madrasah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

28 √
29 Bea materai, Perangko, Jasa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5
 Pengiriman, administrasi bank √

Pembayaran Honor Guru √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

30 √
Pembayaran Honor tenaga
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 administrasi √
Pembayaran Honor penjaga
madrasah/satpam/pegawai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
32 kebersihan
Pengadaan Soal Ulangan Akhir
√
33 Semester
Pelaksanaan Penilaian Ulangan
√ √
34 Tengah Semester
Pelaksanaan Penilaian Ulangan
√
35 Kenaikan Kelas

6
 BAB III
PENUTUP

            Demikianlah program monitoring dan evaluasi MIN 4 Kebumen ini disusun dengan
harapan dapat meningkatkan kinerja dan kualitas pengelolaan madrasah dan kualitas
pembelajaran pada setiap program keahlian di MIN 4 Kebumen. Pada akhir tahun pelajaran
akan dilakukan evaluasi dan dirumuskan tindak lanjut nya sebagai dasar penyusunan program
di MIN 4 Kebumen tahun pelajaran 2019-2020

7
Lampiran-lampiran
Instrumen Penyusunan KKM
Keterlaksanaan
Program/
N
Program Kegiatan SNP Ketersediaan Data Keterangan
o
Pendukung
Ya Tidak
Penyusunan KKM
KKM disusun berdasarkan
1 SK Panitia
kepanitaan madrasah
Panitia penyusun KKM memiliki Juknis
2
Juknis penyusunan KKM Penyusunan KKM
Panitia menyususn KKM
3 KKM Tema/Kelas
berdasarkan Mata Pelajaran/Tema
Rekapitulasi KKM disosialisasikan
4 kepada seluruh pihak yang Rekapitulasi KKM
berkepentingan
Kegiatan penyusunan KKM Surat Undangan,
didokumentasikan dalam bentuk Berita Acara,
5 print out dan soft copy dengan Daftar Hadir,
disertai berita acara dan photo Photo Kegiatan
kegiatan dan Notula Rapat

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

8
Instrumen Penyusunan Dokumen 1
Keterlaksanaan
Program/
Ketersediaan Data
No Program Kegiatan SNP Keterangan
Pendukung

Ya Tidak

Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di

Madrasah/Madrasah

1 1. SK tim pengembang

2 2. Daftar hadir unsur yang terlibat

3 3. Daftar hadir narasumber

4 4. Berita Acara

5 5. Notulen rapat

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

9
Instrumen Penyusunan Dokumen 1
Keterlaksanaan
Program/

No Program Kegiatan SNP Ketersediaan Data Keterangan

Pendukung

Ya Tidak

No Komponen-Komponen KTSP

1 1. Visi, misi, dan tujuan

2 2. Muatan kurikuler

3. Pengaturan beban belajar siswa

3
dan beban kerja guru

4 4. Kalender pendidikan

5 5. Silabus mata pelajaran

6 6. RPP

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

10
Instrumen Penyusunan Dokumen 1
Keterlaksanaan
Program/
Ketersediaan Data
No Program Kegiatan SNP Keterangan
Pendukung

Ya Tidak

Tahapan Prosedur Operasional

Pengembangan KTSP

1 1. Draf analisis KTSP

2 2. Draf penyusunan KTSP

3. Penetapan Dokumen Final

3
KTSP
4. Pengesahan Dokumen Final
4
KTSP

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

11
Instrumen Penyusunan Dokumen 1
Keterlaksanaan
Program/
No Program Kegiatan SNP Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
Ketentuan pelaksanaan kurikulum
1 1. Struktur Kurikulum
2. Penugasan terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak terstruktur
2
maksimal 40% dari jam tatap
muka
3. Beban kerja guru dan beban
3
belajar siswa
4. Mata pelajaran seni budaya
4
dan prakarya
5. Pengembangan diri (layanan
konseling dan kegiatan
5
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

12
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)
Pengembangan Kompetensi Siswa

Pengembangan Kompetensi Siswa

No Nama Guru

Guru mengembangkan

Sikap Spiritual
Kompetensi sikap

Pengetahuan

Keterampilan
Sikap Sosial
Keterangan
spiritual, sikap sosial,
pengetahuan,
keterampilan dan
kelengkapan perangkat
pembelajaran guru.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

13
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)
Kesesuaian Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi

Keseuaian Ruang Kelengkapan

Lingkup dan Kompetensi Perangkat

No Nama Guru Ruang Keterangan

Kelas Lingkup/T Ya Tidak

ema

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

14
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)
Ketersediaan Komponen Dalam Pengembangan Silabus Tiap Mata Pelajaran

No Nama Mata Pelajaran Kompoinen

Jml %
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11
∗ Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%
Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

15
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)
Kesesuaian Sistematika Penyusunan RPP

No Nama Mata Pelajaran Kelas

Keterangan
1 1 2 3 4 5 6

10

11

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

16
Instrumen Kegiatan Try Out UM
Keterlaksanaan
Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung

Ya Tidak

1.  Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitaan SK Panitia
Kegiatan Try Out
2.  umlah Ruang disesuaikan
2 Denah Ruang Try Out
dengan POS UM
3.  Jumlah soal dan LJK sesuai
3
dengan jumlah siswa
4.    Kegiatan disertai dengan
4 berita acara pelaksanaan Berita Acara
kegiatan
5.    Seluruh peserta mengisi
5 Daftar Hadir
daftar hadir
6.    Setiap ruang ujian terdiri dari
6 Daftar Hadir
dua orang pengawas ruangan.
7.    Pelaksanaan dilaksanakan
7 dengan ketentuan satu meja Denah Ruang
satu siswa
8.    Hasil kegiatan direkap dan
8 Laporan Kegiatan
dilaporkan secara tertulis
9.    Rekapitulasi hasil kegiatan
9 disosialisasikan kepada siswa Dokumentasi Rapat
dan orang tua / wali murid

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Kegiatan PAS

17
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen
Pelaksanaan PAS
1.       Kegiatan dilaksanakan
1 SK Panitia
berdasarkan kepanitiaan #PAS
2.       Panitia PAS dibentuk
2 melalui mekanisme rapat Dokumen Rapat
madrasah
3.       Jadwal kegiatan disusun
mengacu pada kalender
3 Jadwal UAS
pendidikan yang telah disusun
sebelumnya
4.       Jumlah sosal sesuai dengan
4 Berita Acara
jumlah siswa
5.       Lembar jawaban siswa di
5 analisis berdasarkan prosedur Lembar Analisis
penilaian yang telah ditetapkan
6.       Rekapitulasi PAS
Rekapitulasi Nilai
6 didokumentasikan sebagai arsip
UAS
dan pelaporan kedinasan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Kegiatan UM

18
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.   Instrumen Monev Ujian
Madrasah
1.    Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitiaan US di SK Panitia
madrasah
2.       Kegiatan dilaksanakan
2 berdasarkan hasil rapat Dokumen Rapat
madrasah
3.       Jumlah soal sesuai dengan
3 Berita Acara
jumlah siswa
4.       Kegiatan UM disertai denga
4 berita acara dan daftar hadir Berita Acara
siswa
5.       Pemeriksaan dilaksankan
5 berdasarkan prosedur penilaian Lembar Analisis
yang telah ditetapkan
6.       Hasil pemeriksaan
Rekapitulasi Nilai
6 direkapitulasi sebagai bahan
UM
pelaporan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Kegiatan UAM

19
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen USBN
1.       Kegiatan UAM berdasarkan
1 Pos USBN
juklak Juknis POS UAM
2.       Kegiatan disertai
2 SK Panitia
kepanitiaan UAM
3.       UAM dilaksanakan dengan
3 jarak antar siswa minimal 1 mtr Denah Ruang
(Satu meja satu peserta)
4.       Posisi duduk siswa
4 Denah Ruang
berurutan sesuai juknis UAM
5.       UAM dilaksanakan dengan
5 disertai berita acara dan Fakta Berita Acara
Integritas
6.       Setiap ruangan terdiri atas
6
dua pengawas ruangan Daftar Hadir
7.       UAM disertai dengan tata
7
tertib siswa dan pengawas ruang Tata Tertib
8.       Kegiatan UAM dilaporkan
8 secara tertulis dan diarsipkan
sebagai dokumentasi kegiatan Laporan Kegiatan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Kegiatan TKD

20
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen TKD
1.       TKD dilaksanakan sesuai Kalender
1
agenda / kalender pendidikan Pendidikan
2.       Setiap siswa mendapatkan
2 Berita Acara
satu soal TKD
3.       TKD disertai lembar
3 jawaban, berita acara, dan daftar Berita Acara
hadir
4.       Setiap ruang terdiri atas tata
4 tertib ruang dan dilaksanakan oleh Tata Tertib
dua orang pengawas ruang
5.       Soal TKD di analisis secara
5 objektif berdasarkan prosedur Analisis
penilaian
6.       Kegiatan TKD dilaporkan
6 kepada orang tua murid dan
kedinasan secara tertulis Laporan Kegiatan
7.       Laporan TKD disimpan
7 dalam bentuk hard copy dan soft
copy sebagai arsip Laporan Kegiatan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Remidial dan Pengayaan

21
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen
Remidial dan Pengayaan
1.       Kegiatan remidial dan
pengayaan dilaksanakan
1 Analisis Ulhar
berdasarkan hasil analisi
ulangan harian
2.       Remidial dan pengayaan
2 dilaksanakan berdasarkan Program Remidial
program kegiatan remidial
3.       Kegiatan remidial dan
Daftar Hadir/Daftar
3 pengayaan disertai daftar nama
Nama Siswa
peserta kegiatan
4.       Kegiatan remidial dan
pengayaan desrtai dengan Materi
4
materi kegiatan dan soal untuk Remidial/Pengayaan
evaluasi
5.       Hasil kegiatan
5 didokumentasikan sebagi bukti Laporan Kegiatan
fisik kegiatan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen PHBI/PHBN

22
 Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung

Ya Tidak

I.                    Instrumen
PHBI/PHBN
1.       Kegiatan PHBI/PHBN
1 dilaksanakan berdasarkan surat Surat Tugas
tugas dari KS
Photo
2.       Kegiatan PHBI/PHBN disertai
2 Dokumentasi
dengan photo dokumentasi kegiatan
Kegiatan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen PPDB

23
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen PPDB
1.       Paniti PPDB dilaksanakan
1 SK Panitia
melalui rapat dinas
2.       PPDB sesuai juknis PPDB
2 Juknis PPDB

3.       PPDB disosialisasikan Daftar Hadir

3
kepada seluruh warga madrasah Rapat
4.       PPDB dilaksanakan
4 Laporan Kegiatan
memlalui proses tanpa seleksi
5.       Pelaporan siswa baru
5 Laporan Kegiatan
disertai M1 M2 dan M3
6.       Dokumen PPDB disertai
6
dengan photo kegiatan Laporan Kegiatan
7.       Dokumen PPDB dibuat
7 dalam bentuk hard copy dan soft
copy sebagai arsip Laporan Kegiatan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Ekskul Kepramukaan

24
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen Ekskul
Kepramukaan
1.       Kegiatan dilaksanakan
1 SK Panitia
melalui kepanitiaan kegiatan
2.       Pembimbing kegiatan
Daftar Hadir
2 dirumuskan melalui mekanisme
Rapat
rapat
3.       Pembimbing kegiatan
melaksanakan tugas sesuai
3 Surat Tugas
dengan surat tugas dari kepala
madrasah
4.       Panitia kegiatan membuat
4 rincian laporan kegiatan sesuai Laporan Kegiatan
dengan anggaran kegiatan
5.       Panitia kegiatan membuat
5 laporan disertai dengan photo Laporan Kegiatan
dokumen
6.       Pelaporan kegiatan disertai
6 dengan Hard copy dan soft copy
sebagai arsip kegiatan Laporan Kegiatan

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Kegiatan KKG

25
 Keterlaksanaan
Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung

Ya Tidak

I.                    Instrumen KKG

1.       KKG dilaksanakan

1 Surat Tugas
berdasarkan surat tugas KKG

2.       KKG disertai dengan Notulen Rapat

2
notulen rapat KKG

3.       Hasil KKG dilaporkan

melalui kepala madrasah sebagai Notulen Rapat
3
dasar pelaporan dan KKG
pertanggungjawaban

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Pengadaan Barang

26
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen
Pengadaan Barang
a.       Pengadaan barang disertai
1 Surat Pesanan
dengan surat pesanan barang
b.      Berita acara penerimaan
2 barang minimal diskasikan oleh Berita Acara
dua orang saksi
c.       Barang aset dicatat dalam
3 Buku Inventaris
buku inventaris madrasah
d.      Penyerahan barang ke dalam
4 ruang disertai dengan berita acara Berita Acara
serah terima barang
e.      Didalam ruangan barang
5 KIR
diatat didalam KIR
Photo
f.        Barang inventaris disertai Dokumen/Soft
6
label barang Copy Label
Barang

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Pengadaan Buku Teks

27
 Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
a.       Pengadaan buku pelajaran
Nota/Kwitansi
1 dilaksanakan melalui mekanisme
Transfer
pembayaran non tunai
b.      Pengadaan buku pelajaran
disesuaikan dengan kebutuhan
2 Surat Pesanan
madrasah dan melalui pemesanan
barang
c.       Pengadaan buku pelajaran
dilaksanakan dengan disertai berita
3 Berita Acara
acara penerimaan dan serah terima
barang dengan disertai saksi-saksi
d.      Buku pelajaran dicatat dalam
4 buku inventaris barang dan Buku Inventaris
dilaporkan melalui bidang aset
Photo
e.      Pelaporan aset disertai Dokumen/Soft
5
dengan bukti photo barang / buku Copy Photo
Barang
Photo
f.        Pelaporan pengadaan barang
Dokumen/Soft
6 dibuat dalam hard copy dan soft
Copy Label
copy
Barang

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Pelaporan BOS

28
 Keterlaksanaan
Program/
No Nama Guru Ketersediaan Data Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I.                    Instrumen
Penyusunan Pelaporan
Kegiatan
1.       Pelaporan kegiatan Bos
1
dilaksanakan ke Kankemenag
Dokumen
2.       Pelaporan bos dilaporkan
2 Photo/Sosft Copy
melalui aplikasi keuangan SAS
Photo Lokasi
3.       Pelaporan bos dilaksanakan
3 Laporan Kegiatan
sesuai juknis bos

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

Instrumen Pengelolaan Dana Bos

29
 Keterlaksanaan
Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Pendukung Keterangan

Ya Tidak

I.                    Instrumen Standar

Pembiayaan
1.       Konsumsi harian pegawai dibuat
1 secara terperinci dari jenis barang dan Nota/Kwitansi
harga barang
2.       Konsumsi rapat dinas dibuat
2 Nota/Kwitansi
terperinci dengan disertai nota dan kwitansi
3.       Pengadaan barang dan alat
3 kebersihan dibuat terperinci dengan Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
4.       Pembayaran rekening koran disertai
4 Nota/Kwitansi
nota dan kwitansi

5.       Pembayaran rekening listrik disertai

5 Nota/Kwitansi
nota dan kwitansi

6.       Pembayaran langganan internet /

6
Pulsa Modem disertai nota dan kwitansi
Nota/Kwitansi
8.       Belanja ATK Madrasah disertai nota
7
dan kwitansi
Nota/Kwitansi
9.       Bea materai, Perangko, Jasa
8 Pengiriman, administrasi bank disertai nota
dan kwitansi Nota/Kwitansi
10.   Pembayaran Honor Guru disertai
9
kwitansi dan tanda terima
Tanda Terima
11.   Pembayaran Honor tenaga
10 administrasi disertai kwitansi dan tanda
terima Tanda Terima
12.   Pembayaran Honor penjaga
11 madrasah/satpam/pegawai kebersihan
disertai kwitansi dan tanda terima Tanda Terima

Kebumen,
Kepala MIN 4 Kebumen

KHAMDAN ASYFAHAANI, M.Pd.I.

NIP. 198102162005011001

30