PANITIA PEMILIHAN KETUA RW.

002
KELURAHAN PONDOK CABE UDIK
KECAMATAN PAMULANG KOTA TANGERANG SELATAN

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW. 002)

KELURAHAN PONDOK CABE UDIK KEC.PAMULANG KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Pas foto

4x6

Nama : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………...

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Ketua
Rukun Warga (Rw. 002) Kelurahan Pondok Cabe Udik Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan dengan Visi
& Misi Saya :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2022 -2025

Pamulang, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)