SURAT PERNYATAAN

SEBAGAI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

DAN PENGHITUNGAN SUARA (KPPS)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya dapat membaca, menulis
dan menghitung sebagai syarat sebagai anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan dan
Penghitungan Suara (KPPS) pada Pemilihan Umum Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari terbukti melanggar / tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia menerima
segala tuntutan hukum.

………………………, ……………………… 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

66