PANITA PEMILIHAN SUARA (PPS)

DESA PABEAN ILIR KECAMATAN PASEKAN

KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jalan Brawijaya No 2005 Desa Pabean Ilir Kecamatan Pasekan

Indramayu, 07 Desember 2020

Nomor : 04/ Dis-PPS.Pilbup/2020
Sifat : Penting Kepada,
Lampiran : - Yth. Bpk/Ibu Pimpinan UD. CARYAMAS GAS
Perihal : Permohonan Ijin Dispensasi Di
Kegiatan Pemilukada Indramayu Indramayu

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan, untuk melaksanakan Kegiatan Pemilihan Umum Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Indramayu Tahun 2020, sebagai Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), yang akan dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 09
Desember 2020. Berkenaan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami memohon ijin
Dispensasi kepada Pimpinan UD. CARYAMAS GAS atas nama :
Nama : ZETA MAULANA
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 01-09-1995
Alamat : Jl. Sindupraja RT 011 RW 003 Desa Pabean Ilir
Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu

Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga Bapak / Ibu memberikan

Dispensasi tersebut, atas perkenaannya kami haturkan ucapan terimakasih

Ketua PPS Pabean Ilir

ENDI SUTANTO