BERITA ACARA PINJAM PAKAI

Nomor : /BA/ASET/GPKB/2020

Pada hari ini …….. tanggal ………. bulan …….. tahun Dua ribu dua
puluh pada Pukul 11.00 WIB bertempat di Gampong Kota Baru kami yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : T. RIADI IRAWAN, ST.

Jabatan : Kepala Urusan Umum Kantor Keuchik Gampong Kota
Baru dalam hal ini bertindak sebagai Pengelola Aset.
Alamat : Jalan Tgk. Lam U, No. 02, Gampong Kota Baru.
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama : H. HERMAN ABUBAKAR, ST. M.Sc.

Jabatan : Warga Gampong Kota Baru.
Alamat : Jalan Tgk. Tanoh Abee II, No. 27, Gampong kota Baru
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Pihak Pertama dan Pihak Kedua di Saksikan oleh Keuchik Gampong

Kota Baru telah sepakat untuk mengadakan PINJAM PAKAI barang milik
Gampong Kota Baru.

Barang yang di PINJAM PAKAI tersebut berupa :

No Nama Barang Merk/Type Volume Nilai Aset Kondisi Ket

. .
1 Meja tenis meja 1 Unit Rp. 1.500.000,- Baik
2 Bet tenis meja Butterfly 2 Unit Rp. 350.000,- Baik

Pihak Kedua bertanggung jawab atas perawatan/kerusakan yang

diakibatkan selama barang masih dalam peminjaman.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai Barang ini dibuat dengan

sebenarnya dan ditandatangani kedua belah pihak disaksikan oleh Keuchik
Gampong Kota Baru.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengelola Aset Gampong, Warga Gp. Kota Baru.

T. RIADI IRAWAN, ST. H. HERMAN ABUBAKAR, ST. M. Sc.

Mengetahui
Keuchik Gampong Kota Baru,

EDDY ERWINSYAH, ST.