FORMULIR PENDAFTARAN SAKSI

Nama
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Tempat/Tgl Lahir
Alamat Rumah
Provinsi
Kab./Kota
Kecamatan
Desa/Kampong
No. TPS
Agama
Nomor KTP
Nomor Telepon/HP
Status Pernikahan Menikah Janda/Duda Belum Menikah
Pendidikan Terakhir SD SMP SMA Akademi/Perguruan Tinggi
Di
Pekerjaan Sekarang Petani Nelayan Buruh Pegawai Negeri
Guru Pedagang Wirausaha Pegawai Swasta
Lainnya (Sebutkan)
Demikian biodata saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun untuk mendaftarkan
diri sebagai SAKSI PEMILU.

Catatan:
Jumlah Suara Yang Diampu :
2023

CALON SAKSI DIREKOMENDASIKAN OLEH

Nama Jelas/Jabatan
*) di isi sesuai dengan identitas KTP