FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN BAKAL CALON LEGISLATIF

(BACALEG)

DATA DIRI
No. KTA

Nama Lengkap Nama Panggilan

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Golongan Darah

ALAMAT SESUAI KTP

NIK / No. KTP

Propinsi Kota / Kabupaten

Kecamatan Kelurahan / Desa

Alamat RT RW

ALAMAT SAAT INI

isi apabila saat ini anda tidak tinggal di alamat sesuai KTP

LAINNYA

---formulir pendaftaran bacaleg---

 FORMULIR PENDAFTARAN
PENDIDIKAN BAKAL CALON LEGISLATIF
(BACALEG)
Agama Status Perkawinan

Pekerjaan Pendidikan Terakhir

Email No. Telp / HP / WhatsApp

Insert Scan KTP di sini Foto Diri

PERNYATAAN DIRI
Dengan ini Saya menyatakan siap dan bersedia mengikuti rangkaian kegiatan BACALEG
yang dilaksanakan oleh bidang Kaderisasi Partai Ummat

Saya menyatakan bahwa semua data yang tertulis di atas adalah benar dan Saya
bertanggung jawab penuh atas keabsahan data tersebut

Jakarta, ...... ........................... 2022

Materai 10.000

( )

---formulir pendaftaran bacaleg---