F-1.

14

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Raya Dringu No. 901 Dringu, Telp. (0335) 420829
Email: dinas-kependudukan@probolinggokab.go.id Website: www.dispendukcapil.probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTI TANDA IDENTITAS

(AKIBAT KENDALA TEKNIS)
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa
NIK :
Nama :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KK :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Benar telah melakukan perekaman data kependudukan dan yang
bersangkutan telah tercantum dalam Basis Data Kependudukan Republik
Indonesia.
Surat Keterangan Pengganti Tanda Identitas ini berfungsi sebagai pengganti
KK/KTP-el dan berlaku sampai kendala teknis pencetakan Dokumen KK/
KTP -el dapat diatasi.

…………….….., ……………………20…..
Kepala Disdukcapil Kota Palangka Raya,

( Nama Lengkap )
NIP.
Pangkat