Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI

CALON ANGGOTA PPK


KABUPATEN SUMENEP
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………… / 30 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : Dusun Duko RT/Rw 003/001 Desa Aengtongtong
Kecamatan Saronggi Kabupaten Sumenep

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan ……..
…………… berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Sumenep Nomor 679/PL01-Pu/3529/2022 tanggal 20 November 2022.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Aengtongtong, …….…………….. 2022


Pendaftar,

ANNUR SYAMSUL ALIM, ST

Anda mungkin juga menyukai