Anda di halaman 1dari 4

TGL

NAMA

ALAMAT

TGL
LAHIR

JENIS
KELAMIN
PR

LK

STATUS AG
PASIEN A
M
K BK J/D A

NOMOR
IDENTITAS

PEKERJAAN
PNS SWASTA

PENDIDIKAN

JENIS
KARTU

BURUH
SD SLTP SLTA D3 S1 JKN UMUM
LEPAS

NO. FF
Baru

LAMA

NO. ID
BARU

LAMA

KET.

Anda mungkin juga menyukai