PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUKSESMAS LIWUTO
Jl.

SURAT PERSETUJUAN DARLATASAN LANGSUNG SEBAGALPIMPINAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN*)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ALFIAH, AMK
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS LIWUTO
Nama Fasilitas Kefarmasian : PUSKESMAS LIWUTO PULAU MAKASSAR
Alamat Fasilitas Kefarmasian : PULAU MAKASSAR
No. Telepon/HP : 085242472492

Dengan ini menerangkan bahwa, bersedia memberikan kesempatan untuk bekerja pada Fasilitas lain,
dengan indentitas sebagai berikut:
Nama Lengkap : apt. HELMY DJANI, S.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 20 April 1983
Alamat Rumah : Jl. Hos Cokroaminoto Kel. Lamangga Kec. Murhum Kota Baubau
No. Telepon/HP : 08114059922
E-mail : emyedward786gmail.com
Nomor STRA : 292872222-83042001
Masa Berlaku STRA Sampai : 18 Juli 2022 s/d 19 April 2027

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : SAYDANA FARMA
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.50 Kel. Tomba Kec. Wolio Kota Baubau

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Apoteker.

Baubau, 20
Yang Memberi Persetujuan

ALFIAH, AMK
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : apt. HELMY DJANI, S.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 20 April 1983
Alamat Rumah : Jl. Hos Cokroaminoto Kel. Lamangga Kec. Murhum Kota Baubau
No. Telepon/HP : 08114059922
E-mail : emyedward786gmail.com
Nomor STRA : 292872222-83042001
Masa Berlaku STRA Sampai : 18 Juli 2022 s/d 19 April 2027

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : SAYDANA FARMA
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.50 Kel. Tomba Kec. Wolio Kota Baubau

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan surat izin praktik Apoteker.

Baubau, 20
yang membuat pernyataan,

apt. HELMY DJANI, S.Farm