BIODATA NOMOR :

PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III

TAHUN 2019
BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

PENYELENGGARA : BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

LOKASI DIKLAT :

1. NAMA PESERTA (LENGKAP/GELAR):

2. NIP. :
3. TEMPAT/TGL. LAHIR :
4. PANGKAT/GOLONGAN :
5. JABATAN :
6. INSTANSI :
7. UNIT KERJA :
8. PENDIDIKAN UMUM :
A. SD : TAHUN : DI :
B. SLTP : TAHUN : DI :
C. SMU : TAHUN : DI :
D. UNIVERSITAS : TAHUN : DI :
: TAHUN : DI :
9. AGAMA :
10. STATUS :
11. HOBBY :
12. ALAMAT
A. RUMAH :
HP. :
B. KANTOR :
TELP. :

KENDARI, OKTOBER 2019

YANG MEMBUAT,

FOTO 4X6 CM

.........................................
NO. BIODATA :

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Chairil Anwar No. 8 A Puwatu Tlp/Fax. 3125905
 PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sulawesi
Tenggara Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Instansi :
Jabatan :
menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, Oktober 2019

Yang Menyatakan

Materai
Rp.6.000,-

(........................................ )