Formulir 6

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Ambar Sulistyawan S.Farm., Apt

Jabatan : Kepala Instalasi
Nama Instansi/Fasilitas : Rumah Sakit Islam Fatimah
Alamat Instansi/Fasilitas : JL.IR. H. Juanda No 20 Cilacap
Nomor Handphone : 085788165430

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Anisa Rachmita Arianti,Apt.

Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 07 Desember 1990
Alamat Rumah : Perum Tegal Asri Jalan Baruna Timur 1 No 17
Cilacap
Nomor Handphone : 082242650142
E-mail : anisa.rachmita19@gmail.com
No. STRA : 19901207/STRA-UII/2014/237484
Masa berlaku STRA sampai : 07 Desember 2024

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Islam Fatimah
Alamat : JL. IR H Juanda no 20 Cilacap

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Cilacap, 6 Februari 2020

Ambar Sulistyawan.S.Farm.,Apt