TACC

KRITERIA RUJUKAN 177 DIAGNOSA PENYAKIT DI FKTP
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
KOMPETENSI KRITERIA RUJUKAN MENURUT KMK T A C
C (COMPLICATION) LAIN - LAIN
514/2015 (TIME) (AGE) (COMORBIDITY)
1 Abortus 4A (komplit) / Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, Pada ibu hamil Komplikasi yang dapat terjadi Tidak ada fasilitas
3B (inkomplit, perdarahan yang banyak, nyeri perut, dengan pada abortus ialah USG untuk
insipiens) ada pembukaan serviks, demam, Penyakit infeksi perdarahan, infeksi, menegakkan
darah cairan berbau dan kotor Kelainan hormonal, perforasi, syok. diagnosa
seperti
hipotiroidisme
Gangguan nutrisi
berat
Penyakit menahun
dan kronis
Alkohol, merokok
dan penggunaan
obat-obatan
Anomali uterus dan
serviks
Gangguan
imunologis
Trauma fisik dan
psikologis
2 Akne Vulgaris 4A Akne vulgaris sedang sampai berat. Akne Vulgaris Sedang:
Ringan Banyak lesi tak beradang pada
satu predileksi
Beberapa lesi tak beradang
pada lebih dari satu predileksi
Beberapa lesi beradang ada
satu predileksi
Sedikit lesi beradang pada
lebih dari satu predileksi
Akne Vuulgaris Berat :
Banyak lesi tak beradang pada
lebih dari satu predileksi
Banyak lesi beradang pada
satu atau lebih predileksi
Keterangan :
banyak : >10 lesi
beberapa : 5 – 10 lesi
sedikit : <5 lesi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
KOMPETENSI KRITERIA RUJUKAN MENURUT T A C
KMK 514/2015 (TIME) (AGE) (COMORBIDITY)
Tak beradang : komedo putih,

komedo hitam, papul
Beradang : pustul, nodus, kista
3 Alergi Makanan 4A Pasien dirujuk apabila pemeriksaan infeksi virus reaksi alergi berat/ anafilaksis
uji kulit, uji provokasi dan eliminasi nutrisi yang tidak
makanan terjadi reaksi anafilaksis. seimbang
cedera muskulus
gastrointestinal
4 Anemia Defisiensi 4A 1. Anemia tanpa gejala dengan 1. Status gizi kurang Anemia berat dengan indikasi
Besi kadar Hb <8 g/dL. 2. Infeksi kronik transfusi (Hb <7 g/dL).
2. Anemia dengan gejala tanpa Jika didapatkan kegawatan
melihat kadar Hb segera dirujuk. (misal perdarahan aktif atau
distress pernafasan) pasien
3. Anemia berat dengan indikasi
segera dirujuk.
transfusi (Hb <7 g/dL). Terjadi komplikasi Penyakit
4. Anemia karena penyebab yang jantung akibat anemia
tidak termasuk kompetensi Terjadi gangguan
dokter di layanan tingkat pertumbuhan pada anak
pertama misalnya anemia
aplastik, anemia hemolitik dan
anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan (misal
perdarahan aktif atau distress
pernafasan) pasien segera
dirujuk.
5 Anemia Defisiensi 4A 1. Anemia tanpa gejala dengan 1. Status gizi kurang Anemia berat dengan indikasi
Besi Pada kadar Hb <8 g/dL. 2. Infeksi kronik transfusi (Hb <7 g/dL).
Kehamilan 2. Anemia dengan gejala tanpa Jika didapatkan kegawatan
melihat kadar Hb segera dirujuk. (misal perdarahan aktif atau
distress pernafasan) pasien
3. Anemia berat dengan indikasi
segera dirujuk.
transfusi (Hb <7 g/dL). Komplikasi pada ibu hamil :
4. Anemia karena penyebab yang BBLR dan IUFD
tidak termasuk kompetensi
dokter di layanan tingkat
pertama misalnya anemia
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
aplastik, anemia hemolitik dan

anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan (misal
perdarahan aktif atau distress
pernafasan) pasien segera
dirujuk.
6 Angina Pektoris 3B Dilakukan rujukan ke layanan Resiko meningkat Morbiditas akibat Sindrom koroner akut Tidak ada fasilitas
Stabil sekunder (spesialis jantung atau pada pria di atas 45 PJK pada laki-laki ECG
spesialis penyakit dalam) untuk tahun dan wanita dua kali lebih besar
tatalaksana lebih lanjut. diatas 55 dibandingkan pada
tahun perempuan, hal ini
berkaitan dg
estrogen endogen
yang bersifat
protektif pada
perempuan.
Hiperlipidemia
Hipertensi
Diabetes Melitus
7 Ankilostomiasis 4A - Apabila terjadi komplikasi
(Infeksi Cacing berupa anemia akibat
Tambang) perdarahan yang lama
8 Apendisitis Akut 3B Pasien yang telah terdiagnosis harus Pasien yang telah 1. Perforasi apendiks
dirujuk ke layanan sekunder untuk terdiagnosis 2. Peritonitis umum
dilakukan operasi cito. harus segera 3. Sepsis
dirujuk ke layanan
sekunder untuk
dilakukan operasi
cito.
9 Artritis Reumatoid 3A 1. Tidak membaik dengan Tidak membaik RA dengan Komplikasi : Keterbatasan sarana
pemberian obat anti inflamasi dengan Deformitas sendi radiografi utk
dan steroid dosis rendah. pemberian obat (boutonnierre, swan neck, menegakkan
2. RA dengan komplikasi. anti inflamasi dan deviasi ulnar) diagnosa
steroid dosis Sindrom terowongan karpal
3. Rujukan pembedahan jika terjadi
rendah selama 15 (TCS)
deformitas. hari
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
Sindrom Felty (gabungan

gejala RA, splenomegali,
leukopenia, dan ulkus pada
tungkai; juga sering disertai
limfadenopati dan
trombositopenia)
10 Artritis, 3A 1. Bila ada komplikasi, termasuk Usia > 60 tahun Bila ada Bila ada komplikasi, termasuk Keterbatasan
Osteoartritis komplikasi terapi COX 1 komorbiditas : komplikasi terapi COX 1 sarana radiografi utk
2. Bila ada komorbiditas Wanita, usia >50 (Diklofenak, Ibuprofen, menegakkan
3. Bila nyeri tidak dapat diatasi tahun atau Piroksikam, Mefenamat, diagnosa
menopouse Metampiron) Keterbatasan sarana
dengan obat-obatan
Kegemukan/ / tenaga fisioterapi
4. Bila curiga terdapat efusi sendi obesitas upaya terapi non
Curiga ada efusi medikamentosa
sendi
11 Askariasis (Infeksi 4A - bila cacing dewasa menjalar
Cacing Gelang) ketempat lain (migrasi) dan
menimbulkan gejala akut.
Pada keadaan infeksi yang
berat, terjadi muntah cacing,
dapat menimbulkan
komplikasi penyumbatan
saluran nafas oleh cacing
dewasa.
ileus oleh karena sumbatan
pada usus oleh massa cacing,
ataupun apendisitis sbg akibat
masuknya cacing ke dalam
lumen apendiks.
penyumbatan ampulla Vateri
ataupun saluran empedu dan
kadang masuk ke jaringan hati.
12 Asma Bronkial 4A ASMA PADA DEWASA Asma tidak Terjadi komplikasi berupa: Tidak ada fasiilitas
(Asma Stabil) 1. Bila sering terjadi eksaserbasi. terkontrol Pneumotoraks, Pneumo- nebulizer
2. Pada serangan asma akut sedang meskipun sudah mediastinum, Gagal napas, Tidak ada fasilitas
dan berat. Asma resisten terhadap rawat inap
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
3. Asma dengan komplikasi. diterapi selama 3 steroid, emfisema subkutis,

ASMA PADA ANAK bulan Atelektasis, Gagal napas,
1. Asma eksaserbasi sedang-berat Bronkitis, Fraktur iga
2. Asma tidak terkontrol
3. Asma mengancam jiwa
4. Asma Persisten
13 Astigmatisme 4A 1. koreksi dengan kacamata tidak Tidak ada trial frame
memperbaiki visus / trial lense untuk
2. ukuran lensa tidak dapat penegakan
ditentukan (misalnya diaagnosa
Tidak ada dokter
astigmatisme berat)
Spesialis Mata (yg
berhak menulis
resep kacamata)
14 Bell's Palsy 4A 1. Bila dicurigai kelainan lain Jika progresifitas Infeksi, terutama Komplikasi okular unilateral Tidak ada fasilitas
(diagnosis banding) masih berlanjut virus (HSV tipe 1) fase awal berupa: fisioterapi
2. Tidak menunjukkan perbaikan setelah hari ke 7- Penyakit autoimun Lagoftalmus
3. Terjadi kekambuhan atau 10, harus Diabetes mellitus (ketidakmampuan untuk
dicurigai Hipertensi menutup mata secara total)
komplikasi
diagnosis lain Kehamilan Penurunan sekresi air mata
(bukan Bell’s Kedua hal diatas dapat
palsy). mengakibatkan paparan
kornea (corneal exposure),
erosi kornea, infeksi dan
ulserasi kornea
Retraksi kelopak mata atas
Manifestasi okular lanjut
kontraktur pada otot fasial,
melebarnyacelah palpebral.
Regenerasi aberan saraf
fasialis dengan sinkinesis
motorik.
Sinkinesis otonom (berupa
menetesnya air mata saat
mengunyah).
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
Beberapa pasien mengeluh

masalah air mata, penurunan
fungsi orbicularis okuli dlm
ekskresi air mata.
15 Benda Asing Di 4A 1. Pengeluaran benda asing tidak Sudah dicoba 1x Usia < 5 tahun 1) Obstruksi jalan napas akut
Hidung berhasil karena perlekatan atau dikeluarkan di akibat masuknya benda asing
posisi benda asing sulit dilihat. Puskesmas dan ke saluran napas yang lebih
2. Pasien tidak kooperatif. tidak berhasil distal (laring, trakea).
2) Pada benda asing organik
berupa larva / ulat / lintah,
dapat terjadi destruksi mukosa
dan kartilago hidung.
3) Benda asing baterai cepat
merusak mukosa sehingga
dapat masuk
ke dalam septum atau konka
inferior dalam beberapa jam
dan menyebabkan perforasi
septum.
4) Pada benda asing berupa
lalat (miasis hidung), dapat
terjadi invasi ke intrakranium
dan, walaupun jarang, dapat
menyebabkan meningitis yang
fatal.
16 Benda Asing Di 4A 1. Bila terjadi penurunan visus 1. Ulkus kornea Bila benda asing
Konjungtiva 2. Bila benda asing tidak dapat 2. Keratitis tidak dapat
dikeluarkan, misal: karena 3. Reaksi inflamasi berat (jika dikeluarkan, misal:
keterbatasan fasilitas benda asing berupa zat kimia) karena keterbatasan
4. penurunan visus fasilitas
17 Benda Asing Di 3A Bila benda asing tidak berhasil 1. Ruptur membran timpani Bila benda asing
Telinga dikeluarkan. 2. perdarahan liang telinga tidak dapat
3. otitis eksterna dikeluarkan, misal:
4. tuli konduktif karena keterbatasan
fasilitas
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
18 Blefaritis 4A Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk 1. Episode 1. Blefarokonjungtivitis

ke layanan sekunder (dokter spesialis rekuren 2. Madarosis
mata) bila terdapat minimal satu dari 2. Tidak respon 3. Trikiasis
kelainan di bawah ini: terhadap terapi 4. Tajam penglihatan menurun
topical selama 7 5. Nyeri sedang atau berat
1. Tajam penglihatan menurun
hari 6. Kemerahan yang berat atau
2. Nyeri sedang atau berat kronis
3. Kemerahan yang berat atau kronis 7. Terdapat keterlibatan
4. Terdapat keterlibatan kornea kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi
19 Bronkitis Akut 4A Pada pasien dengan keadaan umum Pasien dengan KU 1. Bronkopneumoni.
buruk, perlu dirujuk ke rumah sakit buruk 2. Pneumonia.
yang memadai untuk monitor secara 3. Pleuritis.
intensif dan konsultasi ke spesialis 4. Penyakit-penyakit lain yang
diperberat seperti: jantung.
terkait.
5. Penyakit jantung rematik.
6. Hipertensi.
7. Bronkiektasis
20 Buta Senja 4A - 1. Xerosis kornea Tidak ada
2. Ulkus kornea dan sikatriks ophtalmoskop utk
kornea diagnosa
3. Nekrosis kornea difus atau
keratomalasia
21 Cardiorespiratory 3B Setelah sirkulasi spontan kembali Segera setelah Konsekuensi dari kondisi ini Tidak ada ECG
Arrest (Return of Spontaneous tata laksana awal adalah hipoksia ensefalopati,
Circulation / ROSC) pasien dirujuk ke yaitu RJP dan kerusakan
layanan sekunder untuk pasang O2 + IV neurologi permanen dan
line  ROSC  kematian.
tatalaksana lebih lanjut.
rujuk
22 Cracked Nipple 4A Rujukan diberikan jika terjadi kondisi Abses payudara
yang mengakibatkan abses payudara
23 Cutaneus Larva 4A Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 dalam waktu 8
Migran minggu tidak membaik dengan terapi. minggu tidak
membaik dengan
terapi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
24 Delirium 3A Bila gejala agitasi telah terkendali, Bila gejala agitasi 1. Penyakit SSP
pasien dapat segera dirujuk ke telah terkendali, (trauma kepala,
fasilitas pelayanan rujukan sekunder pasien dapat tumor, pendarahan,
untuk memperbaiki penyakit segera dirujuk ke TIA)
fasilitas 2. Penyakit
utamanya.
pelayanan sistemik, seperti:
rujukan sekunder infeksi, gangguan
untuk metabolik, penyakit
memperbaiki jantung, COPD,
penyakit gangguan ginjal,
utamanya. gangguan hepar
25 Demam Dengue A90 / A91 PASIEN DEWASA Dengan Terjadi komplikasi Terjadi perdarahan masif Bila anak tidak
Dan Demam 1. Terjadi perdarahan masif pemberian atau keadaan (hematemesis, melena) dapat minum
Berdarah Dengue (hematemesis, melena). cairan kristaloid klinis yang tidak dengan adekuat,
2. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 lazim, seperti DBD dengan syok (terdapat asupan sulit,
sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi ml/kg/jam kejang, kegagalan sirkulasi). walaupun tidak
belum membaik. kondisi belum penurunan ada kegagalan
3. Terjadi komplikasi atau keadaan membaik kesadaran, dan sirkulasi.
klinis yang tidak lazim, seperti lainnya. Bila keluarga tidak
kejang, penurunan kesadaran, dan mampu
lainnya. melakukan
PASIEN ANAK perawatan di
1. DBD dengan syok (terdapat rumah dengan
kegagalan sirkulasi). adekuat, walaupun
2. Bila anak tidak dapat minum DBD tanpa syok.
dengan adekuat, asupan sulit,
walaupun tidak ada kegagalan Tidak ada fasilitas
sirkulasi. rawat inap
3. Bila keluarga tidak mampu
melakukan perawatan di rumah
dengan adekuat, walaupun DBD
tanpa syok.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
26 Demam Tifoid 4A 1. Demam tifoid dengan keadaan Telah Tifoid dengan 1. Demam tifoid dengan
umum yang berat (toxic typhoid). mendapat komorbid yang keadaan umum yang
2. Tifoid dengan komplikasi. terapi selama 5 berat. berat (toxic typhoid).
3. Tifoid dengan komorbid yang hari namun 2. Tifoid dengan
berat. belum tampak komplikasi
4. Telah mendapat terapi selama 5 perbaikan.
hari namun belum tampak
perbaikan.
27 Demensia 3A 1. Pasien dirujuk untuk konfirmasi Apabila pasien Pasien dirujuk
diagnosis dan penatalaksanaan menunjukkan untuk konfirmasi
lanjutan. gejala agresifitas diagnosis dan
2. Apabila pasien menunjukkan gejala dan penatalaksanaan
agresifitas dan membahayakan membahayakan lanjutan
dirinya atau orang lain. dirinya atau orang
lain.
28 Dermatitis Atopik 4A 1. Dermatitis atopik luas dan berat Bila gejala tidak Dermatitis atopik Dermatitis atopik luas dan Bila diperlukan
2. Dermatitis atopik rekalsitran atau membaik rekalsitran atau berat skin prick test/tes
dependent steroid dengan dependent steroid uji tusuk
3. Bila diperlukan skin prick test/tes pengobatan Bila kelainan rekalsitran
uji tusuk standar selama 4 atau meluas sampai
4. Bila gejala tidak membaik dengan minggu eritroderma
pengobatan standar selama 4
minggu
5. Bila kelainan rekalsitran atau
meluas sampai eritroderma
29 Dermatitis Kontak 3A 1. Apabila dibutuhkan, dapat Apabila Apabila
Alergi dilakukan patch test. kelainan tidak dibutuhkan, dapat
2. Apabila kelainan tidak membaik membaik dalam dilakukan patch
dalam 4 minggu setelah 4 minggu test.
pengobatan standar dan sudah setelah
menghindari kontak. pengobatan
standar dan
sudah
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
menghindari
kontak.
30 Dermatitis Kontak 4A 1. Apabila dibutuhkan, dapat Apabila Apabila
Iritan dilakukan patch test kelainan tidak dibutuhkan, dapat
2. Apabila kelainan tidak membaik membaik dalam dilakukan patch
dalam 4 minggu pengobatan 4 minggu test
standar dan sudah menghindari pengobatan
kontak. standar dan
sudah
menghindari
kontak.
31 Dermatitis 4A 1. Apabila kelainan tidak membaik Apabila kelainan Apabila diduga Infeksi sekunder
Numularis dengan pengobatan topical tidak membaik terdapat faktor
standar. dengan penyulit lain,
2. Apabila diduga terdapat faktor pengobatan misalnya focus
topical standar infeksi pada organ
penyulit lain, misalnya focus infeksi
selama 2 minggu. lain, maka
pada organ lain, maka konsultasi konsultasi dan atau
danatau disertai rujukan kepada disertai rujukan
dokter spesialis terkait (contoh: gigi kepada dokter
mulut, THT, obgyn, dan lain-lain) spesialis terkait
untuk penatalaksanaan fokus (contoh: gigi mulut,
infeksi tersebut. THT, obgyn, dan
lain-lain) untuk
penatalaksanaan
fokus infeksi
tersebut.
32 Dermatitis 4A Pasien dirujuk apabila memerlukan pasien dengan Pasien dengan Infeksi sekunder Pasien memerlukan
Perioral pemeriksaan mikroskopik atau pada gambaran klinis imunodefisiensi pemeriksaan
pasien dengan gambaran klinis yang yang tidak biasa mikroskopik
tidak biasa dan perjalanan penyakit dan perjalanan
yang lama. penyakit yang
lama.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
33 Dermatitis 4A Pasien dirujuk apabila tidak ada Pasien dirujuk Pada anak, lesi bisa meluas
Seboroik perbaikan dengan pengobatan apabila tidak ada menjadi penyakit Leiner atau
standar. perbaikan dengan eritroderma.
pengobatan
standar selama 2
minggu
34 Dermatofitosis 4A 1. Penyakit tidak sembuh dalam 10- Penyakit tidak 1. Terdapat infeksi bacterial sekunder
14 hari setelah terapi. sembuh waktu imunodefisiensi
2. Terdapat imunodefisiensi. 10-14 hari setelah (mis : HIV)
3. Terdapat penyakit penyerta yang terapi. 2. Terdapat
penyakit penyerta
menggunakan multifarmaka.
yang menggunakan
multifarmaka (mis:
DM, obesitas, dsb)
35 Diabetes Mellitus 4A Untuk penanganan tindak lanjut pada DM tipe 2 dengan - Obesitas Akut : Ketoasidosis diabetik, Keterbatasan obat
Tipe 2 kondisi berikut: kontrol gula - Hipertensi Hiperosmolar non ketotik, (terutama insulin)
1. DM tipe 2 dengan komplikasi buruk setelah - infeksi berat Hipoglikemia
2. DM tipe 2 dengan kontrol gula diterapi selama 3 Kronik : Makroangiopati,
bulan Pembuluh darah jantung,
buruk
Pembuluh darah perifer,
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat Pembuluh darah otak
Mikroangiopati: Pembuluh
darah kapiler retina,
pembuluh darah kapiler renal
Neuropati
Gabungan: Kardiomiopati,
rentan infeksi, kaki diabetik,
disfungsi ereksi
36 Disentri Basiler 4A Pada pasien dengan kasus berat perlu 1. Haemolytic uremic Tidak ada fasilitas
Dan Disentri dirawat intensif dan konsultasi ke syndrome (HUS) rawat inap
Amuba pelayanan kesehatan sekunder 2. Hiponatremia berat
(spesialis penyakit dalam). 3. Hipoglikemia berat
4. Komplikasi intestinal seperti
toksik megakolon, prolaps
rektal, peritonitis dan
perforasi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
37 Eklamsi 3B Eklampsia merupakan indikasi rujukan 1. Komplikasi pada ibu:

yang wajib di lakukan sianosis, aspirasi , pendarahan
otak dan
kegagalan jantung, mendadak,
lidah tergigit, jatuh dari
tempat
tidur yang menyebabkan
fraktur dan luka, gangguan
fungsi ginjal,
perdarahan atau ablasio
retina, gangguan fungsi hati
dan ikterus
2. Komplikasi pada janin:
Asfiksia mendadak disebabkan
spasme
pembuluh darah, Solusio
plasenta, persalinan
prematuritas
38 Epilepsi 3A Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan Bila pasien telah Keterbatasan obat
maka pasien segera dirujuk ke terdiagnosis
pelayanan sekunder yang memiliki sebagai epilepsi,
dokter spesialis saraf untuk
penanganan awal
pasien harus
segera dirujuk ke
dokter spesialis
saraf.
39 Episkleritis 4A - Tuberkulosis, Keterbatasan obat
reumatoid artritis,
SLE, eritema
nodosum,
dermatitis kontak
40 Epistaksis 4A 1. Bila perlu mencari sumber Epistaksis yang 1. Penyakit Bila perlu mencari
perdarahan dengan modalitas yang terus berulang sistemik, seperti sumber perdarahan
tidak tersedia di layanan Tingkat atau masif kelainan pembuluh dengan modalitas
Pertama, misalnya nasoendoskopi. darah, nefritis yang tidak tersedia
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. Pasien dengan epistaksis yang kronik, demam di layanan Tingkat

curiga akibat tumor di rongga berdarah dengue. Pertama, misalnya
hidung atau nasofaring. 2. Riwayat nasoendoskopi.
3. Epistaksis yang terus berulang atau penggunaan obat-
obatan seperti
masif
NSAID, aspirin,
warfarin,
heparin, tiklodipin,
semprot hidung
kortikosteroid.
3. Tumor, baik jinak
maupun ganas yang
terjadi di hidung,
sinus
paranasal, atau
nasofaring.
4. Kelainan
kongenital,
misalnya:
hereditary
hemorrhagic
telangiectasia /
Osler's disease.
5. Adanya deviasi
septum
41 Erisipelas 4A Jika terjadi komplikasi 1. Diabetes Mellitus Ganggren, Edema kronis,
2. Higiene buruk terjadi scar, sepsis, demam
3. Gizi kurang Scarlet, Pneumonia, Abses,
4. Gangguan Emboli, Meningitis
saluran limfatik
42 Eritrasma 4A - - DM tidak ada lampu
- Obesitas Wood utk
menegakkan
diagnosa
43 Exanthematous 4A 1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, Bila tidak ada - Lesi luas, hampir di seluruh Bila diperlukan
Drug Eruption termasuk mukosa dan perbaikan setelah tubuh, termasuk mukosa dan untuk membuktikan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
dikhawatirkan akan berkembang mendapatkan dikhawatirkan akan jenis obat yang

menjadi Sindroma Steven Johnson. pengobatan berkembang menjadi diduga sebagai
2. Bila diperlukan untuk standar dan Sindroma Steven Johnson. penyebab :
membuktikan jenis obat yang menghindari obat - Lesi meluas Uji tempel tertutup,
selama 7 hari bila negatif lanjutan
diduga sebagai penyebab :
dengan
a. Uji tempel tertutup, bila Uji tusuk, bila
negatif lanjutan dengan negatif lanjutkan
b. Uji tusuk, bila negatif dengan
lanjutkan dengan Uji provokasi
c. Uji provokasi
3. Bila tidak ada perbaikan setelah
mendapatkan pengobatan standar
dan menghindari obat selama 7
hari
4. Lesi meluas
44 Faringitis Akut 4A 1. Faringitis luetika - Faringitis luetika Bila terjadi komplikasi, antara
2. Bila terjadi komplikasi - Menurunnya daya lain :
tahan tubuh. Tonsilitis, Abses peritonsilar,
- Gizi kurang Abses retrofaringeal,
Gangguan fungsi tuba
Eustachius, Otitis media akut,
Sinusitis, Laringitis, Epiglotitis,
Meningitis, Glomerulonefritis
akut, Demam rematik akut,
Septikemia.
45 Filariasis 4A Pasien dirujuk bila dibutuhkan gejala tidak Pembesaran organ (kaki,
pengobatan operatif atau bila gejala membaik dengan tangan, skrotum atau bagian
tidak membaik dengan pengobatan pengobatan tubuh lainnya)
konservatif. konservatif akibat obstruksi saluran limfe.
selama 3 minggu Bila dibutuhkan pengobatan
operatif.
46 Fimosis 4A Bila terdapat komplikasi dan penyulit Bila terdapat komplikasi dan
untuk tindakan sirkumsisi maka penyulit untuk tindakan
dirujuk ke layanan sekunder. sirkumsisi maka dirujuk ke
layanan sekunder.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
Komplikasi :
infeksi berulang karena
penumpukan smegma.
47 Fixed Drug 4A 1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, Bila tidak ada Lesi luas, hampir di seluruh Bila diperlukan
Eruption termasuk mukosa dan perbaikan setelah tubuh, termasuk mukosa dan untuk membuktikan
dikhawatirkan akan berkembang mendapatkan dikhawatirkan akan jenis obat yang
menjadi Sindroma Steven Johnson. pengobatan berkembang menjadi diduga sebagai
standar dan Sindroma Steven Johnson. penyebab :
2. Bila diperlukan untuk
menghindari obat Lesi meluas Uji tempel tertutup,
membuktikan jenis obat yang selama 7 hari bila negatif lanjutkan
diduga sebagai penyebab : dengan
a) Uji tempel tertutup, bila Uji tusuk, bila
negatif lanjutan dengan negatif lanjutkan
b) Uji tusuk, bila negatif dengan
lanjutkan dengan Uji provokasi
c) Uji provokasi
3. Bila tidak ada perbaikan setelah
mendapatkan pengobatan standar
dan menghindari obat selama 7
hari
4. Lesi meluas
48 Fluor Albus / 4A Pasien dirujuk apabila: Adanya arah 1) Radang panggul (Pelvic Tidak terdapat
Vaginal Discharge 1. Tidak terdapat fasilitas kegagalan Inflamatory Disease = PID) fasilitas pemeriksaan
Non Gonore pemeriksaan untuk pasangan pengobatan dapat terjadi bila untuk pasangan.
2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur (tidak membaik infeksi merambah ke atas, Dibutuhkan
setelah ditandai dengan nyeri tekan, pemeriksaan kultur
kuman gonore
pengobatan nyeri panggul kronis, dapat kuman gonore.
3. Adanya arah kegagalan selama 7 hari) menyebabkan infertilitas dan
pengobatan kehamilan ektopik
2) Infeksi vagina yang terjadi
pada saat paska aborsi atau
paska melahirkan dapat
menyebabkan kematian,
namun dapat dicegah
dengan diobati dengan baik
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
3) Infertilitas merupakan
komplikasi yang kerap terjadi
akibat PID, selain itu kejadian
abortus spontan dan janin
mati akibat sifilis dapat
menyebabkan infertilitas
4) Kehamilan ektopik dapat
menjadi komplikasi akibat
infeksi vaginal
yang menjadi PID.
49 Fraktur Terbuka 3B Pasien segera dirujuk setelah kondisi Pasien segera Perdarahan, syok septik Tidak ada fasilitas
lebih stabil dengan tetap dirujuk setelah sampai kematian, septikemia, radiologi untuk
mengawasi tanda vital kondisi lebih toksemia oleh menegakkan
stabil dengan karena infeksi piogenik, diagnosa
tetap tetanus, gangrene,
mengawasi tanda perdarahan sekunder,
vital osteomielitis kronik, delayed
union, nonunion dan
malunion,
kekakuan sendi, komplikasi
lain oleh karena perawatan
yang lama.
50 Fraktur Tertutup 3B Pasien segera dirujuk setelah kondisi Pasien segera Compartemen syndrome Tidak ada fasilitas
lebih stabil dengan tetap dirujuk setelah radiologi untuk
mengawasi tanda vital kondisi lebih menegakkan
stabil dengan diagnosa
tetap
mengawasi tanda
vital
51 Furunkel Pada 4A - rhinitis kronis 1. Penyebaran infeksi ke vena
Hidung fasialis, vena oftalmika, lalu ke
sinus
kavernosus sehingga
menyebabkan tromboflebitis
sinus
kavernosus.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. Abses.
3. Vestibulitis.
52 Gagal Jantung 3B / 3A 1. Pasien dengan gagal jantung harus Pada kondisi akut, 1. Hipertensi 1. Syok kardiogenik Tidak ada fasilitas
Akut Dan Kronik dirujuk ke fasilitas peayanan dimana kondisi 2. Dislipidemia 2. Gangguan keseimbangan radiologi / ECG
kesehatan sekunder yang memiliki klinis mengalami 3. Obesitas elektrolit
dokter spesialis jantung atau perburukan 4. Merokok
dalam waktu 5. Diabetes melitus
spesialis penyakit dalam untuk
cepat harus 6. Riwayat
perawatan maupun pemeriksaan segera dirujuk gangguan jantung
lanjutan seperti ekokardiografi. sebelumnya
2. Pada kondisi akut, dimana kondisi 7. Riwayat infark
klinis mengalami perburukan miokard
dalam waktu cepat harus segera
dirujuk layanan sekunder atau
layanan tertier terdekat untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut.
53 Gangguan 3A Pasien dapat dirujuk setelah Jika tidak ada Pasien dapat dirujuk setelah
Campuran didiagnosis mengalami gangguan ini, perbaikan yang didiagnosis mengalami
Anxietas Dan terutama apabila gejala progresif dan signifikan dalam gangguan ini, terutama
Depresi makin bertambah berat yang 2-3 bulan terapi apabila gejala progresif dan
makin bertambah berat yang
menunjukkan gejala depresi seperti
menunjukkan gejala depresi
pasien menolak makan, tidak mau seperti pasien menolak
merawat diri, ada ide/tindakan bunuh makan, tidak mau merawat
diri; atau jika tidak ada perbaikan diri, ada ide/tindakan bunuh
yang signifikan dalam 2-3 bulan diri
terapi.
54 Gangguan Psikotik 3A 1. Pada kasus baru dapat dirujuk - Kasus baru  Tidak ada fasilitas
untuk konfirmasi diagnostik ke dirujuk utk pelayanan rawat
fasyankes sekunder yang memiliki konfirmasi inap pasien jiwa
pelayanan kesehatan jiwa setelah diagnostik
- Kondisi gaduh
dilakukan penatalaksanaan awal.
gelisah yang
2. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan
membutuhkan perawatan inap perawatan inap
karena berpotensi membahayakan karena berpotensi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
diri atau orang lain segera dirujuk membahayakan

setelah penatalaksanaan awal. diri atau orang
lain segera
dirujuk setelah
penatalaksanaan
awal
55 Gangguan 4A Pasien tidak
Somatoform menunjukkan
respon positif
atas tatalaksana
yang dilakukan
dan gangguan
somatoform terus
berlanjut
meskipun sudah
dilakukan
pengobatan
selama 3 bulan
56 Gastritis 4A 1. Bila 5 hari pengobatan belum ada Bila 5 hari penyakit refluks Komplikasi :
perbaikan. pengobatan empedu, penyakit 1. Pendarahan saluran cerna
2. Terjadi komplikasi. belum ada autoimun, bagian atas
3. Terdapat alarm symptoms perbaikan HIV/AIDS, Chron 2. Ulkus peptikum
disease 3. Perforasi lambung
4. Anemia
Adanya alarm symptom:

a. Berat badan menurun
b. Hematemesis melena
c. Disfagia (sulit menelan)
d. Odinofagia (sakit menelan)
e. Anemia
57 Gastroenteritis 4A PASIEN DEWASA Jika rehidrasi - kondisi Tanda dehidrasi berat Tidak ada fasilitas
(Kolera Dan 1. Tanda dehidrasi berat tidak dapat imunokompromais Syok hipovolemik rawat inap
Giardiasis) 2. Terjadi penurunan kesadaran dilakukan atau (HIV/AIDS) dan Penurunan kesadaran Tidak ada infus set
3. Nyeri perut yang signifikan tercapai dalam 3 demam tifoid serta cairan infus di
perlu diidentifikasi fasilitas pelayanan
4. Pasien tidak dapat minum oralit
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
5. Tidak ada infus set serta cairan jam pertama - pasien tidak dapat
infus di fasilitas pelayanan penanganan minum oralit
PASIEN ANAK
1. Anak diare dengan dehidrasi berat
dan tidak ada fasilitas rawat inap
dan pemasangan intravena.
2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan
atau tercapai dalam 3 jam pertama
penanganan.
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok hipovolemik
58 Glaukoma Akut 3B Pada glaukoma akut, rujukan Penatalaksanaan Pemeriksaan
dilakukan setelah penanganan awal di kasus glaukoma Penunjang Tidak
layanan tingkat pertama. pada layanan dapat dilakukan
tingkat pertama pada fasilitas
bertujuan pelayanan
menurunkan kesehatan tingkat
tekanan intra pertama
okuler sesegera
mungkin dan
kemudian
merujuk ke
dokter spesialis
mata di rumah
sakit
59 Glaukoma Kronis 3B Pada glaukoma kronik, rujukan Pada glaukoma Pemeriksaan
dilakukan segera setelah penegakan kronik, rujukan Penunjang Tidak
diagnosis. dilakukan segera dapat dilakukan
setelah pada fasilitas
penegakan pelayanan
diagnosis. kesehatan tingkat
pertama
60 Gonore 4A 1. Apabila tidak dapat melakukan tes Apabila Komplikasi Pada pria Apabila tidak dapat
laboratorium. pengobatan tidak Lokal : tynositis, parauretritis, melakukan tes
menunjukkan litritis, kowperitis. laboratorium
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. Apabila pengobatan di atas tidak perbaikan dalam Asendens : prostatitis,

menunjukkan perbaikan dalam jangka waktu 2 vesikulitis, funikulitis,
jangka waktu 2 minggu, penderita minggu, vasdeferentitis,
dirujuk ke dokter spesialis karena penderita dirujuk epididimitis, trigonitis.
ke dokter Komplikasi Pada wanita
kemungkinan terdapat resistensi
spesialis karena Lokal : parauretritis,
obat. kemungkinan bartolinitis.
terdapat Asendens : salfingitis, Pelvic
resistensi obat Inflammatory Diseases (PID).
Disseminata : Arthritis,
miokarditis, endokarditis,
perkarditis, meningitis,
dermatitis.
61 Hemoroid Grade 4A Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 1. Penuaan Anemia Hemoroid interna
1-2 dan hemoroid eksterna memerlukan 2. Lemahnya grade 2, 3, dan 4 dan
penatalaksanaan di pelayanan dinding pembuluh hemoroid eksterna
kesehatan sekunder. darah memerlukan
3. Wanita hamil penatalaksanaan di
4. Konstipasi pelayanan
5. Konsumsi kesehatan sekunder
makanan rendah
serat
6. Peningkatan
tekanan
intraabdomen
7. Batuk kronik
8. Sering mengedan
9. Penggunaan
toilet yang berlama
- lama (misal :
duduk dalam waktu
yang lama di toilet)
62 Hepatitis A 4A 1. Penegakan diagnosis dengan Penderita Penderita Hepatitis A dengan Penegakan diagnosis
pemeriksaan penunjang Hepatitis A penurunan kesadaran dengan dengan Pemeriksaan
laboratorium dengan keluhan kemungkinan ke arah darah :
ikterik yang
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. Penderita Hepatitis A dengan menetap disertai ensefalopati hepatic, hepatitis 1) bilirubin dalam
keluhan ikterik yang menetap keluhan yang lain A fulminan, koaguulopati urine
disertai keluhan yang lain. 2) peningkatan
3. Penderita Hepatitis A dengan kadar bilirubin
dalam darah, kadar
penurunan kesadaran dengan
SGOT dan SGPT ≥ 2x
kemungkinan ke arah ensefalopati nilai normal tertinggi
hepatik. 2). IgM anti HAV
63 Hepatitis B 3A 1. Penegakan diagnosis dengan Penderita Sirosis hepar, Hepatoma Penegakan diagnosis
pemeriksaan penunjang hepatitis B dengan Pemeriksaan
laboratorium di pelayanan dengan keluhan darah :
kesehatan sekunder ikterik yang 1) bilirubin dalam
menetap disertai urine
2. Penderita hepatitis B dengan
keluhan yang lain 2) peningkatan
keluhan ikterik yang menetap kadar bilirubin
disertai keluhan yang lain dalam darah, kadar
SGOT dan SGPT ≥ 2x
nilai normal tertinggi
2). IgM anti HAV
64 Herpes Simpleks 4A Pasien dirujuk apabila: Penyakit tidak Terjadi pada pasien Terdapat penyakit Terjadi komplikasi terutama
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 sembuh pada 7- bayi dan geriatrik penyerta yang pada individu dengan
hari setelah terapi. 10 hari setelah (imuno- menggunakan gangguan imun, berupa:
2. Terjadi pada pasien bayi dan terapi kompromais) multifarmaka 1. Herpes simpleks ulserativa
kronik.
geriatrik (imunokompromais).
Pasien dengan 2. Herpes simpleks
3. Terjadi komplikasi. imunodefisiensi mukokutaneus akut
4. Terdapat penyakit penyerta yang (mis: HIV, generalisata.
menggunakan multifarmaka. keganasan, usia 3. Infeksi sistemik pada hepar,
lanjut) paru, kelenjar adrenal, dan
sistem
saraf pusat.
4. Pada ibu hamil, infeksi
dapat menular pada janin, dan
menyebabkan neonatal
herpes yang sangat
berbahaya.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
65 Herpes Zoster 4A Pasien dirujuk apabila: Penyakit tidak Terjadi pada pasien Terdapat penyakit Terjadi komplikasi, antara lain:
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 sembuh pada 7- bayi dan geriatrik penyerta yang 1. Neuralgia pasca-herpetik
hari setelah terapi. 10 hari setelah (immune- menggunakan 2. Ramsay Hunt Syndrome:
2. Terjadi pada pasien bayi dan terapi kompromais) multifarmaka herpes pada ganglion
genikulatum,
geriatrik (imunokompromais).
Pasien dengan ditandai dengan gangguan
3. Terjadi komplikasi. imunodefisiensi pendengaran, keseimbangan
4. Terdapat penyakit penyerta yang (mis: HIV, dan
menggunakan multifarmaka. keganasan, usia paralisis parsial.
lanjut) 3. Pada penderita dengan
imunodefisiensi (HIV,
keganasan, atau usia
lanjut), vesikel sering menjadi
ulkus dengan jaringan nekrotik
dapat terjadi infeksi sistemik.
4. Pada herpes zoster
oftalmikus dapat terjadi ptosis
paralitik,
keratitis, skleritis, uveitis,
korioretinitis, serta neuritis
optik.
5. Paralisis motorik.
66 Hidradenitis 4A Pasien dirujuk apabila penyakit tidak - Pasien dirujuk 1. Jaringan parut di lokasi lesi.
Supuratif sembuh dengan pengobatan oral atau apabila penyakit 2. Inflamasi kronis pada
lesi kambuh setelah dilakukan insisi tidak sembuh genitofemoral dapat
dan drainase. dengan menyebabkan striktur
pengobatan oral di anus, uretra atau rektum.
selama 2 minggu 3. Fistula uretra.
4. Edema genital yang dapat
- lesi kambuh menyebabkan gangguan
setelah dilakukan fungsional.
insisi dan 5. Karsinoma sel skuamosa
drainase dapat berkembangpada
pasien dengan
riwayat penyakit yang lama,
namun jarang terjadi.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
67 Hifema 3A Semua pasien yang didiagnosis Semua pasien 1. Perdarahan ulang Pemeriksaan
dengan hifema perlu dirujuk ke yang didiagnosis (rebleeding), umumnya terjadi tekanan intraokular
dokter spesialis mata dengan hifema antara 2-5 hari dengan Tonometer
perlu segera setelah trauma Schiotz
dirujuk ke dokter 2. Glaukoma sekunder
spesialis mata 3. Atrofi saraf optik
4. Corneal blood staining
68 Hiperglikemia 3B Pasien harus dirujuk ke layanan Pasien harus usia lebih dari 60 penyakit ginjal atau
Hiperosmolar Non sekunder (spesialis penyakit dalam) segera dirujuk ke tahun kardiovaskular,
Ketotik setelah mendapat terapi rehidrasi layanan sekunder penyakit
cairan. (spesialis penyakit akromegali,
dalam) setelah tirotoksikosis, dan
mendapat terapi penyakit Cushing,
rehidrasi cairan aritmia,
perdarahan,
gangguan
keseimbangan
cairan, pankreatitis,
koma hepatik, dan
operasi.
69 Hipermetropia 4A Rujukan dilakukan jika timbul 1. Esotropia atau juling ke Tidak ada trial lense
komplikasi dalam terjadi akibat pasien dan trial frame
selamanya untuk penegakan
melakukan akomodasi diagnosa.
2. Glaukoma sekunder terjadi Tidak ada dokter
akibat hipertrofi otot siliar SpM di puskesmas
pada badan (resep kacamata
siliar yang akan hanya boleh
mempersempit sudut bilik diberikan oleh
mata dokter SpM)
3. Ambliopia
70 Hipertensi 4A 1. Hipertensi dengan komplikasi - Obesitas - Hipertensi dengan Pemeriksaan
Esensial 2. Resistensi hipertensi - Dislipidemia komplikasi, antara lain : penunjang untuk
3. Hipertensi emergensi (hipertensi - Diabetus Melitus 1. Hipertrofi ventrikel kiri komplikasi
dengan tekanan darah systole 2. Proteinurea dan gangguan hipertensi dilakukan
fungsi ginjal
>180)
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
3. Aterosklerosis pembuluh setiap 6 bulan atau

darah minimal 1 tahun
4. Retinopati sekali.
5. Stroke atau TIA
6. Gangguan jantung, misalnya
infark miokard, angina
pektoris,
serta gagal jantung
- Resistensi hipertensi
- Hipertensi emergensi
(hipertensi dengan tekanan
darah systole >180)
71 Hiperurisemia 4A 1. Apabila pasien mengalami Bila nyeri tidak Apabila pasien Apabila pasien mengalami Bila perlu
(Gout Arthritis) komplikasi atau pasien memiliki teratasi dengan memiliki factor komplikasi : Pemeriksaan
penyakit komorbid pengobatan komorbid : 1. Terbentuknya batu ginjal penunjang :
2. Bila nyeri tidak teratasi selama 5 hari - Obesitas 2. Gagal ginjal - X Ray
- Alkohol - Kadar asam urat
- Hipertensi
- Gangguan fungsi
ginjal
- Penyakit-penyakit
metabolik
- Konnsumsi Obat:
aspirin dosis
rendah, diuretik,
obat-obat TBC
72 Hipoglikemia 4A (ringan)/ 1. Pasien hipoglikemia dengan Bila hipoglikemi Geriatri Diabetes Mellitus - Penurunan kesadaran
3B (berat) penurunan kesadaran harus dirujuk tidak teratasi (sampai koma)
ke layanan sekunder (spesialis setelah 2 jam - Kerusakan otak
penyakit dalam) setelah diberikan tahap pertama - kematian
protokol
dekstrose 40% bolus dan infus
penanganan
dekstrose 10% dengan tetesan 6
jam per kolf.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi

setelah 2 jam tahap pertama
protokol penanganan
73 HIV / AIDS Tanpa 4A 1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV Pasien HIV/AIDS dengan - Setelah dinyatakan
Komplikasi maka pasien perlu dirujuk ke komplikasi terinfeksi HIV maka
Pelayanan Dukungan Pengobatan pasien perlu dirujuk
untuk menjalankan serangkaian ke Pelayanan
Dukungan
layanan yang meliputi penilaian
Pengobatan untuk
stadium klinis, penilaian imunologis menjalankan
dan penilaian virologi. serangkaian layanan
2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi yang meliputi
penilaian stadium
klinis, penilaian
imunologis dan
penilaian virologi.
- Pemeriksaan
penunjang Lab &
Radiiologi
74 Hordeolum 4A 1. Bila tidak memberikan respon - Bila tidak 1. Selulitis palpebra

dengan pengobatan konservatif memberikan 2. Abses palpebra
2. Hordeolum berulang respon dengan
pengobatan
konservatif
- Hordeolum
berulang
75 Infark Miokard 3B Segera dirujuk ke layanan sekunder Segera dirujuk ke - Peningkatan lipid 1. Aritmia letal tidak ada fasilitas
dengan spesialis jantung atau layanan sekunder serum 2. Perluasan infark dan ECG
spesialis penyakit dalam dengan spesialis - Hipertensi iskemia paska infark tidak ada fasilitas
jantung atau - Diabetes Melitus 3. Disfungsi otot jantung pemeriksaan enzim
spesialis penyakit 4. Ruptur miokard jantung
dalam
76 Infeksi Pada 4A 1. Bila intake tidak mencukupi dan Bila intake tidak Terdapat tanda komplikasi :
Umbilikus anak mulai tampak tanda dehidrasi mencukupi dan
2. Terdapat tanda komplikasi sepsis
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
anak mulai tampak 1. Necrotizing fasciitis dengan

tanda dehidrasi tanda-tanda: edema, kulit
tampak
seperti jeruk (peau d’orange
appearance) disekitar tempat
infeksi,
progresivitas cepat dan dapat
menyebabkan kematian
2. Peritonitis
3. Trombosis vena porta
4. Abses
5. sepsis
77 Infeksi Saluran 4A 1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK Jika gejala - diabetes melitus Jika ditemukan komplikasi : Pemeriksaan
Kemih maka dilakukan ke layanan menetap setelah - Riwayat kencing Gagal ginjal, Sepsis , ISK penunjang
kesehatan sekunder pengobatan batu (urolitiasis) berulang atau kronik tambahan (di lay
2. Jika gejala menetap dan terdapat selama 3 hari  - Riwayat keputihan kekambuhan sekunder) :
curiga terdapat - Kehamilan 1. Urine mikroskopik
resistensi kuman, terapi antibiotika
resistensi kuman berupa peningkatan
diperpanjang berdasarkan  dirujuk untuk >103 bakteri per
antibiotika yang sensitive dengan pemeriksaan lapang
pemeriksaan kultur urin kultur urine pandang
2. Kultur urin (hanya
diindikasikan untuk
pasien yang memiliki
riwayat kekambuhan
infeksi salurah
kemih atau infeksi
dengan komplikasi).
78 Influenza 4A Bila didapatkan tanda-tanda Pasien disarankan Usia lanjut PPOK - Infeksi sekunder oleh bakteri
pneumonia (panas tidak turun 5 hari kembali untuk - Pneumonia (panas tidak
disertai batuk purulen dan sesak tindak lanjut jika turun 5 hari disertai batuk
napas) keluhan yang purulen dan sesak napas)
dialami
bertambah
buruk atau tidak
ada perbaikan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
dalam waktu 72
jam.
79 Insomnia 4A Apabila setelah 2 minggu pengobatan Apabila setelah 2 - Kerusakan otak, Dapat terjadi penyalahgunaan Keterbatasan obat
tidak menunjukkan perbaikan, atau minggu seperti: zat
apabila terjadi perburukan walaupun pengobatan tidak encephalitis, stroke,
belum sampai 2 minggu, pasien menunjukkan penyakit Alzheimer
perbaikan, atau - Adanya gangguan
dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder
apabila terjadi psikiatrik seperti
yang memiliki dokter spesialis perburukan gangguan psikotik,
kedokteran jiwa. walaupun belum gangguan depresi,
sampai 2 minggu gangguan cemas,
dan gangguan
akibat zat psikoaktif
- Adanya gangguan
organik (seperti
gangguan endokrin,
penyakit jantung).
80 Intoleransi 4A Perlu dilakukan konsultasi ke layanan bila keluhan tidak dehidrasi
Makanan sekunder bila keluhan tidak menghilang
menghilang walaupun tanpa terpapar walaupun sudah
dilakukan
penatalaksanaan
dan tanpa
terpapar
81 Inverted Nipple 4A - - demam
- pembengkakan pada
payudara
- Puting sulit untuk
dikeluarkan pada pemeriksaan
fisik dan
membutuhkan pembedahan
untuk dikeluarkan
- Saluran ASI terkonstriksi dan
tidak memungkinkan untuk
menyusui
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
82 Kandidiasis Mulut 4A Bila kandidiasis merupakan akibat Pasien kontrol Pasien dengan Diare karena kandidiasis
dari penyakit lainnya, seperti HIV. kembali apabila imunodefisiensi saluran cerna
dalam 3 hari tidak (mis: HIV, gizi
ada perbaikan buruk)
dengan obat anti
jamur  rujuk
83 Katarak Pada 2 1. Katarak matur usia > 40 tahun - kelainan sistemik - Glaukoma Keterbatasan
Pasien Dewasa 2. Jika pasien telah mengalami seperti diabetes - uveitis peralatan :
gangguan penglihatan yang mellitus - katarak matur 1. Tonometri Schiotz
signifikan - riwayat - gangguan penglihatan yg 2. Oftalmoskop
pemakaian obat signifikan
3. Jika timbul komplikasi
steroid
84 Kehamilan Normal 4A Konsultasikan dan rujuk pada Konsultasikan dan
kunjungan trimester 1 atau 2 bila rujuk pada
ditemukan keadaan di bawah ini: kunjungan
1. DM trimester 1 atau 2
bila ditemukan
2. Penyakit jantung
keadaan di bawah
3. Penyakit ginjal ini:
4. epilepsy DM
5. pengguna narkoba Penyakit jantung
6. Anemia berat (Hb < 7 gr/dl) Penyakit ginjal
7. Primigravida epilepsy
8. riwayat lahir mati pengguna narkoba
9. riwayat IUGR Anemia berat (Hb <
10. riwayat pre eklamsi / eklamsi 7 gr/dl)
11. riwayat SC Primigravida
riwayat lahir mati
12. Hipertensi (>140/90 mmHg)
riwayat IUGR
13. MUAC (lingkar perut bagian riwayat pre eklamsi
tengah) / eklamsi
Konsultasikan dan rujuk pada riwayat SC
kunjungan trimester 1 bila ditemukan Hipertensi (>140/90
keadaan di bawah ini: mmHg)
1. hiperemesis
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. perdarahan per vaginam atau MUAC (lingkar

spotting perut bagian
3. trauma tengah)
Konsultasikan dan rujuk pada Konsultasikan dan
rujuk pada
kunjungan trimester 2 bila ditemukan
kunjungan
keadaan di bawah ini: trimester 1 bila
1. Gejala yang tidak diharapkan ditemukan keadaan
2. Perdarahan pervaginam atau di bawah ini:
spotting hiperemesis
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl perdarahan per
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, vaginam atau
proteinuria spotting
5. Diduga adanya fetal growth trauma
retardation (gangguan Konsultasikan dan
rujuk pada kunj
pertumbuhan janin)
trimester 2 bila
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi ditemukan keadaan
Konsultasikan dan rujuk pada di bawah ini:
kunjungan trimester 3 bila ditemukan Gejala yang tidak
keadaan di bawah ini: diharapkan
1. Sama dengan keadaan tanda Perdarahan
bahaya pada semester 2 ditambah pervaginam atau
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg spotting
3. Diduga kembar atau lebih Hb selalu berada di
bawah 7 gr/dl
Gejala
preeklampsia,
hipertensi,
proteinuria
Diduga adanya fetal
growth retardation
(gangguan
pertumbuhan janin)
Ibu tidak
merasakan gerakan
bayi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
Konsultasikan dan
rujuk pada kunj
trimester 3 bila
ditemukan keadaan
di bawah ini:
Sama dengan
keadaan tanda
bahaya pada
semester 2
ditambah
Tekanan darah di
atas 130 mmHg
Diduga kembar atau
lebih
85 Kejang Demam 4A 1. Apabila kejang tidak membaik Jika diperlukan
setelah diberikan obat pemeriksaan
antikonvulsan sampai lini ketiga p e n u n j a n g
(fenobarbital). seperti EEG dan
pencitraan
2. Jika diperlukan pemeriksaan
penunjang seperti EEG dan
pencitraan (lihat indikasi EEG dan
pencitraan).
86 Keracunan 4A Dirujuk ke pelayanan kesehatan Gejala keracunan Pasien mengalami perburukan
Makanan sekunder dengan spesialis penyakit tid ak b erh en ti
dalam atau spesialis anak dengan setelah 3 hari
kriteria : ditangani dengan
a d e k u a t .
1. Gejala keracunan tidak berhenti
setelah 3 hari ditangani dengan
adekuat.
2. Pasien mengalami perburukan.
87 Ketuban Pecah 3A Ibu hamil dengan keadaan ketuban segera rujuk k e 1. Infeksi maternal
Dini (KPD) pecah dini merupakan kriteria rujukan faskes sekunder konoamnionitis dan neonatal
ke pelayanan kesehatan sekunder. setelah penegakan 2. Persalinan prematur
d i a g n o s a 3. Hipoksia karena kompresi
t a l i p u s a t
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
4. Deformitas janin
5. Meningkatnya insiden seksio
sesarea, atau gagal persalinan
n o r m a l .
88 Kolesistitis 3B Pasien yang telah terdiagnosis segera setelah indikasi pembedahan
kolesistitis dirujuk ke layanan terdiagnosa
sekunder (spesialis penyakit dalam)
sedangkan bila terdapat indikasi
untuk pembedahan pasien dirujuk
pula ke spesialis bedah.
89 Konjungtivitis 4A 1. Jika terjadi komplikasi pada kornea tidak ada respon jika terjadi komplikasi
2. Bila tidak ada respon perbaikan perbaikan pada terapi p a d a k o r n e a
terhadap pengobatan yang yan g d ib er ika n
diberikan
90 Laringitis Akut 4A Indikasi rawat rumah sakit apabila: usia < 3 tahun ada kecurigaan tumorlaring terd apat tan da su mbata n
1. Terdapat tanda sumbatan jalan l a r i n g jalan nafas, tampak toksik, sianosis,
nafas atas. d eh id rasi atau exh au ste d
2. Usia penderita dibawah 3 tahun.
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi
atau exhausted.
4. Ada kecurigaan tumor laring.
91 Laserasi Kelopak 3B Setelah dilakukan penatalaksanaan Setelah dilakukan anak-anak yang - benda asing tidak cedera mengenai bola mata ATS tidak selalu ada
Mata awal, pasien segera dirujuk ke dokter penatalaksanaan tidak koperatif berhasil diekstraksi (terdapat penurunan tajam
spesialis mata. awal, pasien - laserasi luas dan penglihatan)
segera dirujuk ke dalam
dokter spesialis - laserasi mengenai
mata bola mata
92 Lepra 4A 1. Terdapat efek samping obat yang - terdapat efek Reaksi kusta dengan kondisi: tidak ada sarana
serius. samping obat yang - ENL melepuh, pecah pemeriksaan
2. Reaksi kusta dengan kondisi: serius (ulserasi), suhu tubuh tinggi, sediaan kerokan
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), - Reaksi yang neuritis. jaringan
disertai komplikasi - Reaksi tipe 1 disertai dengan
suhu tubuh tinggi, neuritis.
penyakit lain yang bercak ulserasi atau neuritis.
b. Reaksi tipe 1 disertai dengan berat, misalnya
bercak ulserasi atau neuritis. hepatitis, DM,
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
c. Reaksi yang disertai komplikasi hipertensi, dan

penyakit lain yang berat, tukak lambung
misalnya hepatitis, DM, berat
hipertensi, dan tukak lambung
berat.
93 Leptospirosis 4A Pasien segera dirujuk ke pelayanan 3 hari keluhan Leptospirosis dg komplikasi fasilitas laborat
sekunder (spesialis penyakit dalam) tidak berkurang / (meningitis, distress aspirasi, tidak lengkap
yang memiliki fasilitas hemodialisa memberat gagal ginjal, gagal hati, gagal
setelah penegakan diagnosis dan setelah jantung)
pengobatan awal
terapi awal.
94 Liken Simpleks 3A Rujukan dilakukan dengan tujuan 2 minggu obat tidak tersedia
Kronik untuk mengatasi penyebab lain keluhan tidak
(Neurodermatitis yang mendasari penyakit dengan berkurang dengan
Sirkumkripta) berkonsultasi kepada psikiatri atau pengobatan awal
dokter spesialis kulit.
95 Limfadenitis 4A 1. Kegagalan untuk mengecil - Kegagalan untuk limfadenitis > 2cm - Pembentukan abses, selulitis Pemeriksaan Biopsi
setelah 4-6 minggu dirujuk untuk mengecil setelah (infeksi kulit), sepsis dilakukan bila
mencari penyebabnya (indikasi 4-6 minggu (septikemis atau keracunan terdapat tanda dan
untuk dilaksanakan biopsy dirujuk untuk darah), fistula gejala yang
mencari mengarah kepada
kelenjar getah bening).
penyebabnya keganasan, KGB
2. Biopsi dilakukan bila terdapat (indikasi untuk yang menetap atau
tanda dan gejala yang dilaksanakan bertambah besar
mengarahkan kepada keganasan, biopsy kelenjar dengan pengobatan
KGB yang menetap atau getah bening). yang tepat, atau
bertambah besar dengan - Limfadenitis < 1 diagnosis belum
pengobatan yang tepat, atau minggu tp terus dapat ditegakkan
diagnosis belum dapat membesar
ditegakkan.
96 Lipidemia 4A 1. Terdapat penyakit komorbid yang Terdapat salah satu Penyakit jantung koroner, Lab tdk bisa
harus ditangani oleh spesialis. dari faktor risiko stroke melakukan
2. Terdapat salah satu dari faktor PJK pemeriksaan fraksi
risiko PJK lipid lengkap (Kolest
total, LDL, HDL, TG)/
Kimia darah
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
97 Lipoma 4A 1. Ukuran massa > 6 cm dengan Ukuran massa > 6

pertumbuhan yang cepat. cm dengan
2. Ada gejala nyeri spontan maupun pertumbuhan
tekan. yang cepat.
3. Predileksi di lokasi yang berisiko
bersentuhan dengan pembuluh Ada gejala nyeri
darah atau saraf. spontan maupun
tekan.
Predileksi di lokasi
yang berisiko
bersentuhan
dengan pembuluh
darah atau saraf.
98 Luka Bakar 4A Rujukan dilakukan pada luka bakar luka bakar keterbatasan obat
Derajat 1 Dan 2 sedang dan berat sedang dan berat
99 Lupus 3A 1. Setiap pasien yang di diagnosis Setiap pasien
Eritematosus sebagai LES atau curiga LES harus yang
Sistemik dirujuk ke dokter spesialis didiagnosis
penyakit dalam atau spesialis sebagai LES
anak untuk memastikan diagnosis atau curiga LES
2. Pada pasien LES manifestasi berat harus segera
atau mengancam nyawa perlu dirujuk ke
segera dirujuk ke pelayanan dokter spesialis
kesehatan tersier bila penyakit dalam
memungkinkan. atau spesialis
anak untuk
memastikan
diagnosis
pasien LES
manifestasi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
berat atau
mengancam
nyawa perlu
segera dirujuk
ke pelayanan
kesehatan
tersier bila
memungkinkan.
100 Malabsorpsi 3A Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis Perlu segera dehidrasi Pemeriksaan
Makanan penyakit dalam untuk mencari dilakukan Penunjang
penyebab malabsorbsi kemudian konsultasi ke 1. Darah perifer
ditatalaksana sesuai penyebabnya. spesialis lengkap: anemia
mikrositik hipokrom
penyakit dalam
karena defisiensi
untuk mencari besi atau anemia
penyebab makrositik karena
malabsorbsi defisiensi asam folat
kemudian dan vitamin B12.
ditatalaksana 2. Radiologi: foto
sesuai polos abdomen
penyebabnya.
101 Malaria 4A 1. Malaria dengan komplikasi 1. Malaria serebral. 1. Pemeriksaan
2. Malaria berat, namun pasien 2. Anemia berat. hapusan darah tebal
harus terlebih dahulu diberi dosis 3. Gagal ginjal akut. dan tipis ditemukan
awal Artemisinin atau Artesunat 4. Edema paru atau ARDS parasit
(Acute Respiratory Distress Plasmodium.
per Intra Muskular atau Intra
Syndrome). 2.Rapid Diagnostic
Vena dengan dosis awal 3,2mg 5. Hipoglikemia. Test untuk malaria
/kg BB. 6. Gagal sirkulasi atau syok. (RDT).
7. Perdarahan spontan dari
hidung, gusi, alat pencernaan
dan atau
disertai kelainan laboratorik
adanya gangguan koagulasi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
intravaskular.
8. Kejang berulang > 2 kali per
24 jam pendidngan pada
hipertermia.
9. Asidemia (pH darah
<7.25)atau asidosis (biknat
plasma < 15
mmol/L).
10. Makroskopik
hemoglobinuria karena infeksi
malaria akut.
102 Malaria Serebral 3B Pasien dengan Malaria Serebral agar
segera dirujuk ke RS
103 Malnutrisi Energi 4A 1. Bila terjadi komplikasi, seperti: Bila penanganan/ Bila terdapat 1) Bila terjadi komplikasi,
Protein (MEP) sepsis, dehidrasi berat, anemia intervensi selama penyakit komorbid seperti: sepsis, dehidrasi
berat, penurunan kesadaran 3 bulan belum berat seperti: berat, anemia berat,
2. Bila terdapat penyakit komorbid, ada perbaikan pneumonia berat penurunan kesadaran
grafik KMS 2) Bila ada kelainan
seperti: pneumonia berat
laboratorium signifikan
3) Bila ada malabsorbsi/
intoleransi
104 Mastitis 4A Jika terjadi komplikasi abses Mastitis berulang Mastitis berulang Jika terjadikomplikasi abses
mammae dan sepsis pada ibu tidak pada usia mammae dan sepsis
menyusui. menopause
105 Mata Kering / Dry 4A Dilakukan rujukan ke spesialis mata Dilakukan rujukan Timbul komplikasi mata
Eye jika keluhan tidak berkurang ke spesialis mata kabur/ blurring of vision
setelah terapi atau timbul komplikasi jika keluhan tidak
berkurang
setelah terapi
106 Migren 4A Pasien perlu dirujuk jika migren terus Pasien perlu Migren dengan Migren disertai gangguan
berlanjut dan tidak hilang dirujuk jika riwayat penyakit neurologi /kelemahan
dengan pengobatan analgesik non- migren terus berat stroke, infark motorik/ mati rasa/ kejang.
spesifik. Pasien dirujuk ke layanan berlanjut dan pada jantung.
tidak hilang
sekunder (dokter spesialis saraf).
dengan
pengobatan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
analgesik non-
spesifik. Frequent
migraine/
berulang/ status
migrenosis
107 Miliaria 4A - Miliaria pustulosa
berat pada bayi(0-
6bln)
108 Miopia Ringan 4A 1. Kelainan refraksi yang progresif Kelainan yang Kelainan refraksi yang Tidak ada fasilitas
2. Kelainan refraksi yang tidak maju tidak membaik progresif trial frame/trial
dengan koreksi atau tidak pada pengobatan lense.
ditemukan ukuran lensa yang konservatif/ Tidak ada dokter
pemeriksaan spesialis mata utk
memberikan perbaikan visus
pinhole. meresepkan
3. Kelainan yang tidak maju dengan kacamata.
pinhole.
109 Moluskum 4A 1. Tidak ditemukan badan Segera setelah Terdapat penyakit Lesi dapat mengalami infeksi Laboratorium dan
Kontagiosum moluskum. tidak di temukan komorbiditas yang sekunder. Jika moluskum sarpras terkait
2. Terdapat penyakit komorbiditas Badan Moluskum terkait dengan mengenai kelopak mata penyakit tidak
yang terkait dengan kelainan kelainan (jarang terjadi), dapat terjadi tersedia
hematologi. konjungtivitis kronis.
hematologi.
Pasien HIV/AIDS. Pada individu dengan AIDS,
3. Pasien HIV/AIDS. moluskum seringkali tidak
mudah dikenali,
banyak, dan
penatalaksanaannya
membutuhkan ketrampilan
khusus.
110 Morbili 4A Perawatan di rumah sakit untuk anak dengan gizi Perawatan di rumah sakit
campak dengan komplikasi buruk, anak untuk campak dengan
(superinfeksi bakteri, pneumonia, yang belum komplikasi berupa : otitis
dehidrasi, croup, ensefalitis) mendapat media, pneumonia, ensefalitis,
imunisasi, dan anak trombositopenia. Pada anak
dengan HIV yang tidak diimunisasi,
imunodefisiensi pneumoniayang fatal dapat
dan leukemia. terjadi tanpa munculnya lesi
kulit.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
111 Napkin Eczema 4A Bila keluhan tidak membaik setelah Bila keluhan tidak
(Dermatitis pengobatan standar selama 2 minggu. membaik setelah
Popok) pengobatan
standar selama 2
minggu.
112 Obesitas 4A 1. Konsultasi pada dokter spesialis Jika sudah Konsultasi pada
penyakit dalam bila pasien dipercaya dokter spesialis
merupakan obesitas dengan melakukan penyakit dalam bila
risiko tinggi dan risiko absolute modifikasi gaya pasien merupakan
hidup (diet yang obesitas dengan
2. Jika sudah dipercaya melakukan
telah diperbaiki, risiko tinggi dan
modifikasi gaya hidup (diet yang aktifitas fisik yang risiko absolute
telah diperbaiki, aktifitas fisik meningkat dan
yang meningkat dan perubahan perubahan
perilaku) selama 3 bulan, dan perilaku) selama 3
tidak memberikan respon bulan, dan tidak
terhadap penurunan berat memberikan
badan, maka pasien dirujuk ke respon terhadap
spesialis penyakit dalam untuk penurunan berat
memperoleh obat-obatan badan, maka
pasien dirujuk ke
penurun berat badan
spesialis penyakit
dalam untuk
memperoleh
obat-obatan
penurun berat
badan
113 Otitis Eksterna 4A 1. Otitis eksterna dengan 3 kali terapi Otitis eksterna dengan
komplikasi belum sembuh komplikasi
2. Otitis eksterna maligna Otitis eksterna maligna
114 Otitis Media Akut 4A 1. Jika terdapat indikasi Jika terdapat indikasi
miringotomi. miringotomi.
2. Bila terjadi komplikasi dari Bila terjadi komplikasi dari
otitis media akut. otitis media akut.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
115 Otitis Media 3A 1. OMSK tipe bahaya Tidak ada OMSK tipe bahaya Terdapat komplikasi
Supuratif Kronik 2. Tidak ada perbaikan atas terapi perbaikan atas ekstrakranial maupun
yang dilakukan terapi yang intracranial
3. Terdapat komplikasi ekstrakranial dilakukan Perforasi menetap setelah 2
bulan telinga kering
maupun intracranial
4. Perforasi menetap setelah 2
bulan telinga kering
116 Parafimosis 4A Bila terjadi tanda-tanda nekrotik Bila terjadi tanda-tanda
segera rujuk ke layanan sekunder. nekrotik segera rujuk ke
layanan sekunder.
117 Parotitis 4A 1. Parotitis dengan komplikasi 3 kali Parotitis akibat Parotitis dengan komplikasi
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, pengobatan kelainan sistemik,
seperti HIV, tuberkulosis, dan belum sembuh seperti HIV,
Sjogren syndrome. tuberkulosis, dan
Sjogren syndrome.
118 Pedikulosis Kapitis 4A Apabila terjadi infestasi kronis dan Apabila terjadi infestasi kronis
tidak sensitif terhadap terapi yang dan tidak sensitif terhadap
diberikan. terapi yang diberikan.
119 Pedikulosis Pubis 4A Apabila terjadi infestasi kronis dan Apabila terjadi infestasi kronis
tidak sensitif terhadap terapi yang dan tidak sensitif terhadap
diberik terapi yang diberikan.
120 Perdarahan 3B 1. Terhadap pasien yang diduga Segera di rujuk Terhadap pasien yang diduga
Gastrointestinal kuat karena ruptura varises bila perdarahan kuat karena ruptura varises
esophagus tidak berhenti esophagus
2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan Bila terjadi anemia berat
penanganan awal
dengan penanganan awal di
di layanan tingkat
layanan tingkat pertama pertama
3. Bila terjadi anemia berat
121 Perdarahan Post 3B 1. Pada kasus perdarahan Pada kasus
Partum / pervaginam > 500 ml setelah perdarahan
Perdarahan persalinan berpotensi pervaginam > 500
Pascasalin mengakibatkan syok dan ml setelah
persalinan
merupakan indikasi rujukan.
berpotensi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. Penanganan kegawatdaruratan mengakibatkan

sebelum merujuk dan syok dan
mempertahankan ibu dalam merupakan
keadaan stabil selama proses indikasi rujukan.
rujukan merupakan hal penting
diperhatikan.
122 Perdarahan Sub 4A Perdarahan subkonjungtiva harus 3 kali Perdarahan subkonjungtiva
Konjungtiva segera dirujuk ke spesialis mata jika pengobatan harus segera dirujuk ke
ditemukan penurunan visus. spesialis mata jika ditemukan
penurunan visus.
123 Peritonitis 3B Rujuk ke layanan sekunder yang Segera rujuk ke
memiliki dokter spesialis bedah layanan sekunder
yang memiliki
dokter spesialis
bedah
124 Persalinan Lama 3B Apabila tidak dapat ditangani di Segera apabila
fasilitas pelayanan tingkat pertama tidak dapat
atau apabila level kompetensi SKDI ditangani di
dengan kriteria merujuk (<3B) fasilitas
pelayanan tingkat
pertama atau
apabila level
kompetensi SKDI
dengan kriteria
merujuk (<3B)
125 Pielonefritis Tanpa 4A 1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis Pasien tidak Terdapat Ditemukan tanda-tanda Sarpras tidak
Komplikasi pada pasien. menunjukkan kecurigaan adanya urosepsis pada pasien. memadai unt6uk
2. Pasien tidak menunjukkan respons yang penyakit urologi diagnose
respons yang positif terhadap positif terhadap yang mendasari,
pengobatan yang misalnya: batu
pengobatan yang diberikan.
diberikan. saluran kemih,
3. Terdapat kecurigaan adanya striktur, atau
penyakit urologi yang mendasari, tumor.
misalnya: batu saluran kemih,
striktur, atau tumor.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
126 PIODERMA 4A 1. Komplikasi mulai dari selulitis. Tidak sembuh Terdapat penyakit Komplikasi mulai dari selulitis.
(Impetigo, 2. Tidak sembuh dengan pengobatan dengan sistemik (gangguan
Furunkel, selama 5-7 hari. pengobatan metabolik endokrin
Karbunkel) 3. Terdapat penyakit sistemik selama 5-7 hari. dan
imunodefisiensi)
(gangguan metabolik endokrin dan
imunodefisiensi)
127 Pitiriasis Rosea 4A - 3 kali
pengobatan
128 Pitiriasis 4A - 6 – 8 minggu
Versikolor / Tinea pengobatan
Versikolor belum sembuh
129 Pneumonia 3B Penilaian status keparahan serupa Penilaian status

Aspirasi dengan pneumonia biasa keparahan serupa
dengan pneumonia
biasa
130 Pneumonia, 4A 1. Kriteria CURB Kriteria PORT Kriteria CURB Sarpras tidak
Bronkopneumonia (Conciousness, kadar Ureum, (patient outcome (Conciousness, kadar Ureum, mendukung
Respiratory rate>30 x/menit, research team) Respiratory rate>30 x/menit, diagnosa
tekanan darah: sistolik<90 mmHg tekanan darah: sistolik<90
mmHg dan diastolik <60
dan diastolik <60 mmHg; masing
mmHg; masing masing bila
masing bila ada kelainan bernilai ada kelainan bernilai 1).
1). Dirujuk bila total nilai 2.
Dirujuk bila total nilai 2.
2. Kriteria PORT (patient outcome Efusi pleura, Empiema, Abses
research team) paru, Pneumotoraks, gagal
napas, sepsis.
131 Pneumotoraks 4A Segera rujuk pasien yang terdiagnosis Segera rujuk SDM dan Sarpras
pneumotoraks, setelah dilakukan pasien yang tidak memadai
penanggulangan awal terdiagnosis
pneumotoraks,
setelah dilakukan
penanggulangan
awal
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
132 Polimialgia 3A Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, Setelah Sarpras yang tidak
Reumatik pasien dirujuk ke pelayanan ditegakkan memadai
kesehatan sekunder dugaan diagnosis,
pasien dirujuk ke
pelayanan
kesehatan
sekunder
133 PPOK (Penyakit 3B 1. Untuk memastikan diagnosis dan PPOK eksaserbasi Sarpras Untuk
Paru Obstruksi (eksaserbasi menentukan derajat PPOK sedang - berat memastikan
Kronis) akut) 2. PPOK eksaserbasi sedang - berat diagnosis dan
3. Rujukan penatalaksanaan jangka menentukan derajat
PPOK tidak mamadai
panjang
Rujukan
penatalaksanaan
jangka panjang
134 Pre Eklamsia 3B 1. Rujuk bila ada satu atau lebih Rujuk bila ada
gejala dan tanda-tanda satu atau lebih
preeklampsia berat ke fasilitas gejala dan tanda-
pelayanan kesehatan sekunder. tanda
preeklampsia ke
2. Penanganan kegawatdaruratan
fasilitas
harus di lakukan menjadi utama pelayanan
sebelum dan selama proses kesehatan
rujukan hingga ke Pelayanan sekunder.
Kesehatan sekunder.
135 Presbiopia 4A Bila memerlukan
kacamata
136 Rabies 3B 1. Penderita rabies yang sudah Penderita rabies Sarpras tidak
menunjukkan gejala rabies. yang sudah Memadai
2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan menunjukkan
kesehatan sekunder yang memiliki gejala rabies.
dokter spesialis neurolog.
137 Reaksi Anafilaktik 4A Kegawatan pasien ditangani, apabila Kegawatan
dengan penanganan yang pasien ditangani,
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
dilakukan tidak terdapat perbaikan, apabila dengan

pasien dirujuk ke layanan sekunder. penanganan yang
dilakukan tidak
terdapat
perbaikan, pasien
dirujuk ke layanan
sekunder.
138 Reaksi Gigitan 4A Jika kondisi memburuk, yaitu dengan Jika kondisi
Serangga makin bertambahnya patch eritema, memburuk, yaitu
timbul bula, atau disertai gejala dengan makin
sistemik atau komplikasi bertambahnya
patch eritema,
timbul bula, atau
disertai gejala
sistemik atau
komplikasi
139 Refluks 4A 1. Pengobatan empirik tidak Pengobatan Pengobatan empirik Adanya alarm symptom:
Gastroesofageal menunjukkan hasil empirik tidak menunjukkan hasil Berat badan menurun
2. Pengobatan empirik menunjukkan namun kambuh Hematemesis melena
menunjukkan hasil namun hasil kembali Disfagia (sulit menelan)
Odinofagia (sakit menelan)
kambuh kembali
Anemia
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
b. Hematemesis melena
c. Disfagia (sulit menelan)
d. Odinofagia (sakit
menelan)
e. Anemia
140 Retinopati 2 Setiap pasien diabetes yang Setiap pasien 1. Kadar glukosa
Diabetik ditemukan tanda-tanda retinopati diabetes yang darah yang tidak
diabetik sebaiknya dirujuk ke dokter ditemukan tanda- terkontrol dengan
mata tanda retinopati baik
diabetik 2. Hipertensi yang
sebaiknya dirujuk tidak terkontrol
ke dokter mata dengan baik
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
3. Hiperlipidemia
141 Rinitis Akut 4A 2 minggu
pengobatan tidak
sembuh.
142 Rinitis Alergi 4A 1. Bila perlu dilakukan Prick Test Bila perlu dilakukan tindakan Sarpras tidak
untuk mengetahui jenis alergen. operatif. Memadai utk Prick
2. Bila perlu dilakukan tindakan Test
operatif.
143 Rinitis Vasomotor 4A Jika diperlukan tindakan operatif Anosmia, Rinosinusitis Jika diperlukan
tindakan operatif
Pemeriksaan lab
utk menyingkirkan
diagnosa rhinitis
alergi:
1. Kadar eosinofil
pada darah tepi
atau sekret hidung
2. Tes cukit kulit
(skin prick test)
3. Kadar IgE
spesifik
144 Ruptur Perineum 4A Kriteria tindakan pada Fasilitas Untuk luka perineum tingkat 3 Jika tidak terdapat
Tingkat 1-2 Pelayanan tingkat pertama hanya dan 4 dirujuk ke fasilitas tenaga yang
untuk Luka Perineum Tingkat 1 dan 2. pelayanan kesehatan kompeten pasien
Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 sekunder dirujuk ke fasilitas
pelayanan
dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder
kesehatan sekunder. yang memiliki dokter
spesialis
obstetrik dan
ginekologi
145 Serumen Prop 4A Bila terjadi komplikasi akibat tindakan Bila pasien anak 1. Otitis eksterna keterbatasan sarpras
pengeluaran serumen. yang tidak
kooperatif
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
2. Trauma pada liang telinga

dan atau membran timpani
saat mengeluarkan serumen
146 Sifilis 3A Semua stadium dan klasifikasi sifilis Semua stadium Eritroderma 1. Tes Serologik
harus dirujuk ke fasilitas dan klasifikasi Sifilis (TSS), antara
pelayanan kesehatan yang memiliki sifilis harus lain VDRL (Venereal
dokter spesialis kulit dan kelamin segera dirujuk Disease
Research
ke fasilitas
Laboratories), TPHA
pelayanan (Treponemal
kesehatan yang pallidum
memiliki dokter Haemoglutination
spesialis kulit Assay), dan tes
dan kelamin imunofluoresens
(Fluorescent
Treponemal
Antibody Absorption
Test – FTA-Abs)
2. Histopatologi dan
imunologi.
147 Sindrom Steven 3B Berdasarkan skoring SCORTEN pasien Sistem imun yang Komplikasi tersering adalah
Johnson dengan skor 3 atau lebih lemah, misalnya bronkopneumonia, dapat pula
harus dirujuk ke fasiltas pelayanan pada HIV/AIDS. terjadi
kesehatan sekunder untuk gangguan elektrolit hingga
Berdasarkan syok. Pada mata dapat terjadi
mendapatkan perawatan intensif
skoring SCORTEN kebutaan.
pasien dengan
skor 3 atau lebih
harus dirujuk ke
fasiltas pelayanan
kesehatan
sekunder untuk
mendapatkan
perawatan
intensif
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
148 Sinusitis 4A (akut) / 3A Pada kasus RSA, rujukan segera ke Bila tidak terjadi Terdapat gejala dan tanda
(Rinosinusitis) (kronis) spesialis THT dilakukan bila: perbaikan pasca komplikasi, di antaranya:
1. Terdapat gejala dan tanda terapi adekuat 1) Kelainan orbita
komplikasi, di antaranya: Edema / setelah 10 hari Penyebaran infeksi ke orbita
(RSA viral), 14 paling sering terjadi pada
eritema periorbital, perubahan
hari (RSA pasca sinusitis
posisi bola mata, Diplopia, viral), dan 48 jam etmoid, frontal, dan maksila.
Oftalmoplegia, penurunan visus, (RSA bakterial) Gejala dan tanda yang patut
sakit kepala yang berat, dicurigai
pembengkakan area frontal, sebagai infeksi orbita adalah:
tanda-tanda iritasi meningeal, edema periorbita, selulitis
kelainan neurologis fokal. orbita, dan nyeri berat pada
2. Bila tidak terjadi perbaikan pasca mata. Kelainan dapat
terapi adekuat setelah 10 hari (RSA mengenai satu mata atau
viral), 14 hari (RSA pasca viral), dan menyebar ke kedua mata.
2) Kelainan intrakranial
48 jam (RSA bakterial).
Penyebaran infeksi ke
intrakranial dapat
menimbulkan meningitis,
abses ekstradural, dan
trombosis sinus kavernosus.
Gejala dan
tanda yang perlu dicurigai
adalah: sakit kepala (tajam,
progresif,
terlokalisasi), paresis nervus
kranial, dan perubahan status
mental
pada tahap lanjut.
3) Komplikasi lain, terutama
pada rinosinusitis kronik,
dapat berupa: osteomielitis
sinus maksila, abses
subperiosteal, bronkitis kronik,
bronkiektasis.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
149 Skabies 4A Pasien skabies dirujuk apabila keluhan Pasien skabies anak < 2 tahun Infeksi kulit sekunder
masih dirasakan setelah 1 dirujuk apabila terutama oleh S. aureus sering
bulan paska terapi. keluhan masih terjadi, terutama
dirasakan setelah pada anak.
1 bulan paska
terapi.
150 Skistosomiasis 4A Pasien yang didiagnosis dengan Bila keluhan 1. Gagal ginjal
skistosomiasis (kronis) disertai tetap ada setelah 2. Gagal jantung
komplikasi. pengobatan
selama 4 minggu
151 Skrofuloderma 4A Sama dengan TB Sama dengan TB Sama dengan TB Paru keterbatasan
Paru Paru sarpras utk
penegakan diagnosa
152 Status Asmatikus 3B Tidak respons dengan pengobatan, - Setelah - penyakit penyerta gagal nafas - Tidak ada fasilitas
(Asma Akut Berat) ditandai dengan: observasi selama (komorbid) seperti; rawat inap
a. Tidak terjadi perbaikan klinis 2 jam di sinusitis, polip - Dibutuhkan
b. Bila APE sebelum pengobatan awal Puskesmas tapi hidung, aspergilosis pemeriksaan/ uji
tidak ada (ABPA), rinitis lainnya di luar
< 25% nilai terbaik/ prediksi; atau
perbaikan berat, disfungsi pita pemeriksaan
APE pasca tatalaksana < 40% nilai - suara, refluks standar, seperti uji
terbaik/ prediksi. gastroesofagus dan kulit (uji alergi),
c. Serangan akut yang mengancam PPOK. pemeriksaan faal
jiwa paru lengkap, uji
d. Tanda dan gejala tidak jelas - Kondisi resiko provokasi bronkus,
(atipik), atau masalah dalam tinggi (keadaan uji latih
diagnosis banding, atau komplikasi fatal/ mengancam (kardiopulmonary
atau penyakit penyerta jiwa) yaitu: exercise test),
(komorbid); seperti sinusitis, polip 1. Riwayat serangan bronkoskopi dan
asma yang sebagainya.
hidung, aspergilosis (ABPA), rinitis
membutuhkan
berat, disfungsi pita suara, refluks intubasi/ ventilasi
gastroesofagus dan PPOK. mekanis
e. Dibutuhkan pemeriksaan/ uji 2. Riwayat
lainnya di luar pemeriksaan perawatan di
standar, seperti uji kulit (uji alergi), rumah sakit atau
pemeriksaan faal paru lengkap, uji
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
provokasi bronkus, uji latih kunjungan ke

(kardiopulmonary exercise test), darurat
bronkoskopi dan sebagainya. gawat dalam satu
tahun terakhir
3. Saat serangan,
masih dalam
pengaruh
glukokortikosteroid
oral, atau baru saja
menghentikan
salbutamol atau
ekivalennya
4. Dengan
gangguan/ penyakit
psikiatri atau
masalah psikososial
termasuk
penggunaan sedasi
5. Riwayat tidak
patuh dengan
pengobatan (jangka
panjang) asma
153 Status Epileptikus 3B Semua pasien dengan status Asidosis metabolik, aspirasi,
epileptikus setelah ditegakkan trauma kepala
diagnosis dan telah mendapatkan
penanganan awal segera dirujuk
untuk:
1. Mengatasi serangan
2. Mencegah komplikasi
3. Mengetahui etiologi
4. Pengaturan obat
154 Stroke 3B Semua pasien stroke setelah Semua pasien Hipertensi, DM, Kematian, kecacatan, jantung, Tidak ada fasilitas
ditegakkan diagnosis secara klinis dan stroke setelah Dislipidemia, paru (pneumonia), perdarahan untuk pemeriksaan
diberikan penanganan awal, segera ditegakkan Fibrilasi Atrial, saluran cerna, infeksi saluran penunjang
mungkin harus dirujuk ke diagnosis secara Stenosis karotis kemih, dekubitus, trombosis
klinis dan vena dalam, dan sepsis,
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
fasilitas pelayanan kesehatan diberikan asimtomatik, edema otak dan peningkatan

sekunder yang memiliki dokter penanganan awal, Penyakit sel sickle, tekanan intrakranial, kejang
spesialis saraf, terkait dengan angka segera mungkin Terapi hormon
kecacatan dan kematian yang tinggi. harus dirujuk ke pasca menopause,
fasilitas Kontrasepsi oral,
Dalam hal ini, perhatian terhadap
pelayanan Diet/nutrisi,
therapeutic window untuk kesehatan Inaktivitas fisik,
penatalaksanaan stroke akut sangat sekunder yang Obesitas , Penyakit
diutamakan. memiliki dokter kardiovaskuler
spesialis saraf (penyakit jantung
koroner, penyakit
pembuluh darah
tepi)
155 Strongilodiasis 4A - Pasien Sarana laboratorium
strongyloidiasis untuk penegakan
dengan keadaan diagnosa belum ada
imunokompromais
seperti penderita
AIDS
156 Syok 3B Setelah kegawatan pasien ditangani, Setelah infark miokard, Kerusakan otak, koma,
pasien dirujuk ke pelayanan kegawatan diabetes melitus, kematian
kesehatan sekunder ditangani, pasien gagal jantung
segera dirujuk ke kongestif, infark
yankes sekunder anterior
157 Taeniasis 4A Bila ditemukan tanda-tanda yang Bila ditemukan tanda-tanda
mengarah pada sistiserkosis yang mengarah pada
sistiserkosis
158 Takikardia 3B Segera rujuk setelah pertolongan Segera rujuk Tidak ada EKG dan
pertama dengan pemasangan infuse setelah Obat-obatan
dan oksigen. pertolongan Jantung
pertama dengan
pemasangan
infus dan
oksigen
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
159 TB dengan HIV 3A 1. Pasien dengan sputum BTA (-), TB anak TB dengan 1. tidak ada
klinis (+) tapi tidak menunjukkan komplikasi/ sarana/Lab
perbaikan setelah pengobatan keadaan khusus pemeriksaan HIV
dalam jangka waktu tertentu (TB dengan 2. tidak ada obat-
2. Pasien dengan sputum BTA (-), Komorbid) seperti obatan ARV
klinis (-/ meragukan) TB pada orang
3. Pasien dengan sputum BTA tetap dengan HIV, TB
(+) setelah jangka waktu tertentu dengan penyakit
4. TB dengan komplikasi/keadaan metabolik, TB
khusus (TB dengan komorbid) anak perlu dirujuk
5. Suspek TB–MDR harus dirujuk ke ke layanan
pusat rujukan TB–MDR . sekunder. Pasien
TB yang telah
mendapat advise
dari layanan
spesialistik dapat
melanjutkan
pengobatan di
Fasilitas
Pelayanan Primer
160 TB Paru 4A TB PADA DEWASA Pasien dengan Suspek TB-MDR TB dengan komplikasi
1. Pasien dengan sputum BTA (-), sputum BTA (-), harus dirujuk ke
klinis (+) tapi tidak menunjukkan klinis (+) tapi layanan sekunder
perbaikan setelah pengobatan tidak
dalam jangka waktu tertentu menunjukkan TB dengan
2. Pasien dengan sputum BTA (-), perbaikan keadaan khusus
klinis (-/ meragukan) setelah (TB dengan
3. Pasien dengan sputum BTA tetap pengobatan komorbid)
(+) setelah jangka waktu tertentu dalam jangka
4. TB dengan komplikasi/keadaan waktu tertentu
khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk Pasien dengan
ke pusat rujukan TB-MDR. sputum BTA
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
TB PADA ANAK tetap (+) setelah

1. Tidak ada perbaikan klinis dalam jangka waktu
2 bulan pengobatan. tertentu
2. Terjadi efek samping obat yang
berat.
3. Putus obat yaitu bila berhenti
menjalani pengobatan selama > 2
minggu.
161 Tension Headache 4A 1. Bila nyeri kepala tidak membaik Bila nyeri kepala Bila depresi berat
maka dirujuk ke fasilitas tidak membaik, dengan
pelayanan kesehatan sekunder maka dirujuk ke kemungkinan
yang memiliki dokter spesialis Fasilitas bunuh diri, maka
saraf. Pelayanan pasien harus
2. Bila depresi berat dengan Kesehatan dirujuk ke
kemungkinan bunuh diri maka Sekunder yang Pelayanan
pasien harus dirujuk ke memiliki Dokter Sekunder yang
pelayanan sekunder yang Spesialis Syaraf memiliki Dokter
memiliki dokter spesialis jiwa. Spesialis Jiwa
162 Tetanus 4A 1. Bila tidak terjadi perbaikan Bila tidak terjadi Terjadi komplikasi seperti
setelah penanganan pertama. perbaikan Distres sistem pernafasan.
2. Terjadi komplikasi, seperti distres setelah Rujukan ditujukan ke
sistem pernapasan. penanganan Failitas Pelayanan
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pertama Kesehatan Sekunder yang
pelayanan kesehatan sekunder memiliki Dokter Spesialis
yang memiliki dokter spesialis Neurologi
neurologi
163 Tetanus 3B segera dirujuk Fraktur, dislokasi mandibular, keterbatasan obat,
Neonatorum setelah hipoksia dan pneumonia ATS tidak selalu
terdiagnosa aspirasi, Long bone fractures tersedia
tetanus
neonatorum
164 Tirotoksikosis 3B Pasien dirujuk untuk penegakan Grave’s disease Pemeriksaan
diagnosis dengan pemeriksaan pada ibu hamil Penunjang
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
laboratorium ke layanan sekunder 1. Darah rutin,

SGOT, SGPT, gula
darah sewaktu
2. EKG
pemeriksaan
konsentrasi tiroksin
bebas di dalam
plasma
Diagnosis pasti dan

penatalaksanaan
awal pasien
tirotoksikosis
dilakukan pada
pelayanan
kesehatan sekunder
165 Tonsilitis Akut 4A 1. Komplikasi tonsilitis akut: abses Pasien dengan Komplikasi tonsilitis akut:
peritonsiler, septikemia, tonsilitis difteri. abses peritonsiler,
meningitis, glomerulonephritis, septikemia, meningitis,
demam rematik akut. glomerulonephritis, demam
2. Adanya indikasi tonsilektomi. rematik akut.
3. Pasien dengan tonsilitis difteri.
Adanya indikasi
tonsilektomi
166 Transcient 3B Pasien segera dirujuk ke RS untuk Pasien segera Antara 10-15% pasien
Ischemic Attack penanganan lebih lanjut. dirujuk ke RS mengalami stroke iskemik
(TIA) untuk dalam waktu 3 bulan, dan
penanganan sebagian besar diantaranya
terjadi dalam waktu 48 jam
lebih lanjut.
setelah terjadinya TIA.
167 Trauma Kimia 3A Setelah penanganan awal dengan Setelah 1. Simblefaron
Mata irigasi, rujuk pasien ke dokter penanganan 2. Hipotoni bola mata
spesialis mata untuk tatalaksana awal dengan 3. Ptisis bulbi
lanjut irigasi, segera 4. Entropion
5. Katarak
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
rujuk pasien ke 6. Neovaskularisasi kornea

dokter
spesialis mata
untuk
tatalaksana
lanjut
168 Trikiasis 4A 1. Bila tatalaksana di atas tidak bila sudah Bila telah terjadi penurunan
membantu pasien, dapat dilakukan epilasi, visus
dilakukan rujukan ke layanan dan dalam waktu Bila telah terjadi kerusakan
sekunder. 4-6 minggu kornea
kambuh lagi maka
2. Bila telah terjadi penurunan visus
pasien dirujuk
3. Bila telah terjadi kerusakan
kornea
4. Bila pasien menghendaki
tatalaksana langsung di layanan
sekunder
169 Ulkus Mulut 4A 1. Gejala-gejala ekstraoral yang Tidak ada usia lanjut Gejala-gejala Perburukan aftosa
(Stomatitis Aftosa mungkin terkait penyakit sistemik perbaikan dengan ekstraoral yang Lesi yg semakin parah
Rekuren, Herpes) yang mendasari, seperti: kortikosteroid mungkin terkait
a. Lesi genital, kulit, atau mata topikal penyakit sistemik
yang mendasari,
b. Gangguan gastrointestinal
seperti:
c. Penurunan berat badan
 Lesi genital,
d. Rasa lemah kulit, atau mata
e. Batuk kronik  Gangguan
f. Demam gastrointestinal
g. Limfadenopati,  Penurunan
Hepatomegali, Splenomegali berat badan
2. Gejala dan tanda yang tidak khas,  Rasa lemah
misalnya:  Batuk kronik
a. Onset pada usia dewasa akhir  Demam
atau lanjut  Limfadenopati,
b. Perburukan dari aftosa Hepatomegali,
c. Lesi yang amat parah Splenomegali
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
d. Tidak adanya perbaikan Adanya lesi lain

dengan tatalaksana pada rongga mulut,
kortikosteroid seperti:
e. topikal  Kandidiasis
3. Adanya lesi lain pada rongga  Glositis
 Perdarahan,
mulut, seperti:
bengkak, atau
a. Kandidiasis
nekrosis pada
b. Glositis gingiva
c. Perdarahan, bengkak, atau  Leukoplakia
nekrosis pada gingiva  Sarkoma Kaposi
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi
170 Ulkus Pada 4A Respon terhadap perawatan ulkus usia lansia berat badan 1. Hematom dan infeksi pada
Tungkai tungkai akan berbeda. Hal ini terkait berlebih, penderita luka
lamanya ulkus, luas dari ulkus dan gizi buruk, 2. Thromboembolisme (resiko
penyebab utama. mempunyai higiene muncul akibat dilakukan
yang buruk, pembedahan)
penyakit penyerta 3. Terjadi kelainan trofik dan
yang oedem secara spontan
bisa menimbulkan 4. Resiko amputasi jika
kerusakan keadaan luka memburuk
pembuluh darah
(mis : DM)
171 Urtikaria 4A (akut) / 3A 1. Rujukan ke dokter spesialis bila kronis (> 6 Jika kondisi memburuk, yang
(kronis) ditemukan fokus infeksi. minggu) ditandai dengan makin
2. Jika urtikaria berlangsung kronik bertambahnya patch eritema,
dan rekuren. timbul bula, atau bahkan
disertai sesak
3. Jika pengobatan first-line therapy
gagal.
4. Jika kondisi memburuk, yang
ditandai dengan makin
bertambahnya patch eritema,
timbul bula, atau bahkan disertai
sesak.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
172 Vaginitis 4A - 1. Pemakai AKDR

2. Imunosupresi
3. Diabetes melitus
4. Perubahan
hormonal (misal :
kehamilan)
5. Penggunaan
terapi antibiotik
spektrum luas
6. Obesitas.
173 Varisela 4A 1. Terdapat gangguan imunitas Bila pasien disertai Mengalami komplikasi yang
2. Mengalami komplikasi yang berat dengan berat seperti pneumonia,
seperti pneumonia, ensefalitis, imunokompromais ensefalitis, dan hepatitis
dan hepatitis dan atau disertai
malnutrisi
174 Vertigo 4A 1. Vertigo vestibular tipe sentral Tidak terdapat Vertigo vestibular
harus segera dirujuk. perbaikan pada tipe sentral harus
2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular segera dirujuk
vertigo vestibular setelah diterapi setelah diterapi
farmakologik dan
farmakologik dan non
non farmakologik
farmakologik
175 Veruka Vulgaris 4A Rujukan sebaiknya dilakukan apabila: Perlu pemeriksaan
1. Diagnosis belum dapat penunjang utk
ditegakkan. menegakkan
2. Tindakan memerlukan diagnosa
anestesi/sedasi.
Perlu anestesi /
pembedahan
176 Vulnus 4A (Vulnus Bila melewati Pasien dengan V. laceratum/ punctum jika Dibutuhkan
laceratum, Golden Period, uncontrolled DM disertai kerusakan pada pemeriksaan
punctum) / tampak tanda nerves/ tendon/ pembuluh penunjang:
3B (Vulnus infeksi sekunder, darah besar dapat dirujuk. radiologis, dll
perforatum, dipertimbangkan Jika disertai/ curiga dengan
penetratum) dirujuk fraktur terbuka, harus dirujuk
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA
V. perforatum, penetratum
disertai trauma organ vital,
harus dirujuk
V. perforatum, penetratum
disertai proses infeksi yang
meluas hingga melewati
selaput serosa/ organ
jaringan, harus dirujuk
Penyulit dini seperti :

hematoma, seroma, infeksi
Penyulit lanjut seperti : keloid
dan parut hipertrofik dan
kontraktur
177 Vulvitis 4A Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit jika pemberian Infertilitas, Infeksi sekunder
dan kelamin jika pemberian salep kortison karena sering digaruk, Vulva
salep kortison tidak memberikan selama 3 minggu distrofi
respon tidak memberikan
respon

TACC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TACC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA RUJUKAN 177 DIAGNOSA PENYAKIT DI FKTP

Tak beradang : komedo putih,

aplastik, anemia hemolitik dan

Sindrom Felty (gabungan

3. Asma dengan komplikasi. diterapi selama 3 steroid, emfisema subkutis,

Beberapa pasien mengeluh

18 Blefaritis 4A Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk 1. Episode 1. Blefarokonjungtivitis

37 Eklamsi 3B Eklampsia merupakan indikasi rujukan 1. Komplikasi pada ibu:

2. Pasien dengan epistaksis yang kronik, demam di layanan Tingkat

dikhawatirkan akan berkembang mendapatkan dikhawatirkan akan jenis obat yang

diri atau orang lain segera dirujuk membahayakan

Adanya alarm symptom:

2. Apabila pengobatan di atas tidak perbaikan dalam Asendens : prostatitis,

3. Aterosklerosis pembuluh setiap 6 bulan atau

2. Bila hipoglikemi tidak teratasi

74 Hordeolum 4A 1. Bila tidak memberikan respon - Bila tidak 1. Selulitis palpebra

anak mulai tampak 1. Necrotizing fasciitis dengan

2. perdarahan per vaginam atau MUAC (lingkar

c. Reaksi yang disertai komplikasi hipertensi, dan

97 Lipoma 4A 1. Ukuran massa > 6 cm dengan Ukuran massa > 6

2. Penanganan kegawatdaruratan mengakibatkan

129 Pneumonia 3B Penilaian status keparahan serupa Penilaian status

dilakukan tidak terdapat perbaikan, apabila dengan

2. Trauma pada liang telinga

provokasi bronkus, uji latih kunjungan ke

fasilitas pelayanan kesehatan diberikan asimtomatik, edema otak dan peningkatan

TB PADA ANAK tetap (+) setelah

laboratorium ke layanan sekunder 1. Darah rutin,

Diagnosis pasti dan

rujuk pasien ke 6. Neovaskularisasi kornea

d. Tidak adanya perbaikan Adanya lesi lain

172 Vaginitis 4A - 1. Pemakai AKDR

Penyulit dini seperti :

Anda mungkin juga menyukai