POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

CHECK LIST DOKUMEN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STD
N Y TD KETERA
/ DOKUMEN
O A K NGAN
EP
Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien

SPO pemasangan gelang identifikasi
SKP
1 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah,
1
mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur.

Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi
SKP
2 yang efektif
2
SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert
minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan
SKP obat high alert
3
3 Daftar obat-obatan high alert
Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur
SKP medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
4
4 SPO penandaan lokasi operasi

Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di
rekam medis pasien operasi

Kebijakan / Panduan Hand hygiene

SPO Cuci tangan
SKP SPO lima momen cuci tangan
5
5 Dokumen Implementasi:
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien

jatuh
SKP Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
6
6 SPO pemasangan gelang risiko jatuh

Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil

pengurangan cedera akibat jatuh

Check list Peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan

2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima

perintah lisan/melalui telepon