PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
Kode Pos : 69454

Daftar Hadir
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : Puskesmas Dasuk
Acara : Tes Kebugaran Haji
No Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan

1.
1)
2.
2)
3.
3)
4.
4)
5.
5)
6.
6)
7.
7)
8.
8)
9.
9)
10.
10)
11.
11)
12.
12)
13.
13)
14.
14)
15.
15)
16.
16)
17.
17)
18.
18)
19.
19)
20.
20)

Dasuk, Maret 2021 Dasuk, Maret 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dasuk Penanggung jawab Kegiatan

dr. Zulfa Ulin nuha Moh. Ramli, S.Kep,Ns

NIP. 19710815 20021212 2 006 NITK.