ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

J
DENGAN DIAGNOSA HABATAN INTERAKSI SOSIAL

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. J
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan sedih dikirim ke PSTW oleh kaka perempuannya dan jarang dikunjungi.
Klien mengatakan serring pusing/sakit kepada dan tangan sinistra pegal-pegal.
2. Apa yang difikirkan saat ini :
Klien mengatakan yang menjadi priorotas utama hidupnya sekarang adalah bisa mengisi
waktu tuanya dengan memperbanyak silaturahmi dengan teman satu wisma dan berharap
dikunjungi keluarga.
3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini :
Klien mengatakan yang paling difikirkannya saat ini tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Waktu terjadinya sakit
Klien mengatakan pusing-pusing kepala sudah sejak lama satu tahun yang lalu, sedangkan
pegal tangannya baru sekitar dua minggu terakhir.
2. Proses terjadinya sakit
Klien mengatakan pusing datang secara tiba-tiba, terkadang saat baru bangun tidur ,
sedangkan tangannya yang pegal akan terasa pegal saat untuk mengangkat benda berat.
3. Upaya yang telah dilakukan
Klien mengatakan bila pusing timbul, dahulu mendapatkan obat dari panti berwwarna
putih bentuk pil, tetapi sekarang sering beli obat sendiri di warung yaitu obat paramex.
4. Hasil pemeriksaan sementara/sekarang
Klien tampak kurang rapih, sedikit membubgkuk dan merokok.
TD : 130/70 mmHg, N : 62x/m, S : 36oC, RR : 16x/m

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit dahulu :
Klien mengatakan dahulu pernah mengalami penyakit hipertensi
2. Perlukaan :
Klien mengatakan tidak ada riwayat perlukaan ditubuhnya
3. Di rawat di RS :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
4. Alergi obat/makanan :
Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan apapun
5. Obat-obatan sekarang :
Tidak ada
RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi √  Penyakit pembuluh darah
  Diabetes Militus  Penyakit Darah
 TBC
Klien mengatakan ayah klien pernah menderita hipertensi.

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki : Hubungan pasangan
: Perempuan : Hubungan keturunan
: Meninggal dunia : Tinggal serumah
: Klien

Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Panam
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Klien, pramurukti dan RM
Tanggal Masuk Panti : 12 Januari 2011
Alasan dibw ke Panti : Tidak ada yang mengurus/mengasuh di rumah

II. Struktur Keluuarga

No. Nama Umur Jenis Hubungan Pekerjaan Keterangan

Kelamin dg Klien
1. Sunarto 89 L Kaka Buruh
2. Sunarko 85 L Kaka Petani Sudah meninggal
3. Sri Superi 83 P Kaka Dagang
4. Yuliarti 79 P Kaka Petani
5. Kamas 79 L Kaka Petani
6. Sri Mulyanti 77 P Kaka Petani
7. Werli Supratmo 77 L Kaka -
8. Yuli 76 P Kaka - Sudah meninggal
9. Joko Wiyono 76 L Klien -
10. Marya Ulfa 74 P Adik - Sudah meninggal
11. Ina Maryanti 62 P Adik -
12. Rubbilin Sri Rejeki 59 P Adik Guru
13. M. Abdus W 42 L Adik Guru

III. Riwayat Kesehatan

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

1. Tingkat Pengatahuan Kesehatan/Penyakit :
Klien mengatakan tidak mengetahui terlalu dalam tentang hipertensi, hanya megetahui
bahwa hipertensi bisa mengakibatkan pusing.
2. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
Klien mengatakan jika sakit meminta dipijat ke ahli pijat di sekitar rumahnya dan membeli
obat di warung.
3. Faktor-Faktor risio berhubungan dengan kesehatan :
Klien mengatakan tidak pernah minum minuman keras, hanya saja belum bisa berhenti
merokok dan malas merapihkan pakaian atau memperhatikan penampilan serta jarang
membersihkan tempat tidur kamarnya.
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu

POLA ISTIRAHAT TIDUR

 Sebelum masuk panti :
Klien mengatakan biasa tidur mulai jam 21.00 WIB dan bangun 06.00 WIB. Tidak adda
gangguan tidur. Klien mengatakan puas dalam kualitas tidurnya dan terkadang tidur
siang.
 Setelah masuk panti :
Klien mengatakan tidur seperti biasanya mulai jam 21.00 WIB dan bangu pada 06.000
WIB, pulas. Jika ada masalah lebih sering dibawa tidur dan malas berinteraksi dengan
orang lain.
POLA NUTRISI METABOLIK
 Sebelum masuk panti :
Klien mengatakan makan porsi sedang 3x/hari dengan lauk tahu, ikan laut, dan sambal
tempe dan makan selalu habis. Minum air putih dan terkadang teh 3x/hari sekitar 6 gelas
ukuran sedang 250 cc atau + 1500 cc per hari.
 Setelah masuk panti :
 Klien mengatakan makan sedikit tetapi selalu habis yang disediakan dari panti 3x/hari
dengan sayur, daging, tahu dan buah. Minum air putih 3x/hari ukuran gelas sedang +
1500 cc per hari.
POLA ELIMINASI
 Sebelum masuk panti :
Klien mengatakan pemenuhan BAB dan BAK mampu mandiri. Frekuensi BAB 1-2x/hari
dan BAK 4-5 x/hari. Tidak ada penggunaan obat pencahar ataupun alat bantu seperti urin
kateter dan pispot.
 Setelah masuk panti :
Klien mengatakan selama di panti BAB 1-2x/hari dan BAK 4-5 x/hari. Tidak ada nyeri
saat BAB dan BAK, tidak ada penggunaan obat pencahar ataupun alat bantu seperti urin
kateter dan pispot.
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
1. Penglihatan
Klien mengatakan pandangannya sudah mulai kabur, bila membaca buku atau sesuatu
harus menggunakan kaca mata. Klien mengatakan tidak ada sesuatu yang mengganggu
pandangannya atau melihat sesuatu yang aneh.
2. Pendengaran
Klien mengatakan masih bisa mendengar dengan baik kepada sesuatu dan tidak pernah
mendengar sesuatu aneh yang mengganggunya.
3. Pengecapan
Klien mengatakan sensasi pengecepannya baik, bisa membedakan manis, pahit, asam dan
asin.
4. Sensasi/Perabaan :
Klien mengatakan sensasi perabaannya masih cukup baik, bisa merasakan sakit tumpul
(tertabrak), tajam dan panas atau dingin.

POLA KONSEP DIRI

1. Gambaran Diri :
Klien mengatakan merasa senang dengan anggota tubuhnya walaupun terlihat kurus.
Klien mengatakan jarang dan malas berhias atau mempertahankan penampilan yang baik,
selalu ingin tampil apa adanya.
2. Identitas Diri :
Klien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai laki-laki dan bangga pada dirinya.
3. Peran Diri :
Klien mengatakan di rumah berperan sebagai seorang anak dan dihargai oleh keluarga
yang lain. Tetapi sejak orang tua sudah tiada (meninggal dunia) klien kurang dihargai
karena tidak bekkerja dan berkeluarga.
4. Ideal Diri :
Klien mengatakan harapannya saat ini bisa dihargai dan diterima oleh anggota keluarga
yang lain dan dikunjungi rutin oleh kerluarganya.
5. Harga Diri :
Klien mengatakan kurang atau tidak mendapat dukungan dari keluarga yang lain saat ada
permasalahan.
 Klien mengatakan kurang berarti dalam keluarga dan malu dengan teman satu wisma
karena tidak menikah, tidak memiliki keturunan dan istri.
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
 Sebelum masuk panti :
Klien mengatakan jika ada masalah selalu terbuka dengan anggota keluarga yang lain dan
diselesaikan bersama-sama.
 Setelah masuk panti :
Klien mengatakan jika ada masalah lebih sering diam, dipendam sendiri dan dibawa tidur,
jarang bercerita kepada teman sewisma atau orang lain.
POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

*Tidak dikaji, karena klien menolak//tidak berkenan.

POLA HUBUNGAN PERAN

 Sebelum masuk panti :
Klien mengatakan berhubungan dengan baik kepada keluarga dan tetangga sekitar, tidak
pernah dikucilkan.
 Setelah masuk panti :
Klien mengatakan kurang menjalin hubungan baik dengan keluarga dan teman satu
wisma, komunikasi sekedarnya dan selalu ingin sendirian,
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
 Sebelum masuk panti :
Klien mengatakan dahulu sering sholat, mengikuti pengajian dan kegiatan keagamaan
lainnya di desanya.
 Setelah masuk panti :
Klien mengatakan sejak di panti kondisi tubuhnya melemah dan selalu berfikir bahwa
hidupnya telah banyak berubah dari sebelumnya, sehingga sekarang jarang sholat atau
mengikuti kegiatan keagamaan di panti.
Klien mengatakan selalu merasa sepi dan keterasingan
Klien mengatakan malas beribadah karena sudah lemah dan tua.
PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum  Klien tampak kurus, bersih tetapi kurang rapih.
 Klien tampak banyak tidur dan berdiam diri dalam kamar (tidak ingin
berinteraksi dengan teman yang lain)
 Klien tampak malu dengan menutup wajah dengan tangan saat
diwawancarai dan wajah kemerahan
 Afek tumpul
 Pandangan tidak fokus saat diajak wawancara
 Baju berkerut, kancing baju tidak sesuai, rambut tidak rapih
Kesadaran Compos Mentis
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
TD : Suhu: 36oC RR : 16x/m Nadi : 62x/m

Berat badan 47 Kg Tinggi Badan 168 cm

Skala Nyeri 1

HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
Inspeksi : Rambut kering, warna hitam dan putih, tidak berguguran dan tidak ada
ketombe
Palpasi : Rambut kering, ketika digaruk tidak ada ketombe / rambut yang rontok

Mata (Penglhatan) :
a. Bola mata : Bulat, simetris antara kanan dan kiri
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Putih
d. Reflek Pupil : Isokor
e. Visus :-

Telinga (Pendengaran) :
a. Bentuk Telinga : Bentuk telinga kecil, oval dan simetris kanan dan kiri
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Liang telinga : Liang telinga tidak ada serumen
d. G3 pendengaran : Tidak ada
e. Alat bantu dengar : Tidak ada

Hidung (Penciuman) :
a. Lubang hidung : Kecil, tumbuh sedikit bulu hidung
b. Septum nasi : Baik, tidak ada benjolan/massa
c. Konka : Baik
d. Sekret : Tidak ada
Mulut (Pengecapan) :
a. Gigi geligi : Gigi rahang atas 6 buah, rahang bawah 9 buah, ada karies, plak dan
gigi
keropos
b. Lidah : Warna kemerahan, tidak ada tipoid/keputihan
c. Sensasi rasa : Sensasi rasa/pengecepan baik, dapat membedakan manis, asam, asin
dan pahit.

Sensasi (Perabaan) :
a. Sensasi nyeri :1 Sensasi taktil : - Sensasi suhu : normal
b. Turgor kulit : Baik (< 2 detik)

Leher :
Inspeksi : Warna sama dengan anggota tubuh lainnya (sawo matang), tidak ada lesi,
gerakan fleksi, eksttensi dan rotasi dalam rentang baik (normal), tidak terlihat
pembesaran vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan vena jugularis tidak teraba
DADA
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris dextra dan sinistra, tidak menggunakan otot
tambahan saat bernafas, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada dada, pengembangan dada pada
kaji taktil fremitus tidak simetris > besar dxtra daripada sinistra.
Perkusi : Terdengar sonor pada dada, hati redup dan abdomen timpani.
Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler dengan sedikit stridor melemah.
JANTUNG
Inspeksi : Terlihat ictus cordis di intercosta midclavicula sinistra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada midclavicula sinistra
Perkusi : Redup pada jantung (ictus cordis).
Auskultasi : S1 ddan S2 terdengar normal (lub-dub), reguler dan lemah.
ABDOMEN
Inspeksi : Tidak buncit, kontur permukaan kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
dan warna sama dengan anggota tubuh lainnya (sawo matang)
Auskultasi : Peristaltik 15x/menit
Perkusi : Timpani, tidak ada acites
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan seluruh kuadran
baik.
INGUINAL & GENETALIA
Inspeksi : *Tidak diperiksa karena klien menolak/tidak berkenan
Palpasi : *Tidak diperiksa karena klien menolak/tidak berkenan

EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot :
Tidak ada luka pada ektrimitas bawah dan
atas, simetris dextra dan sinistra serta
tidak adda fraktur tulang. 4 4
 4 4

Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri, dan tidak ada udema