Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan UKM KIA

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomend

Dokumen lapangan audit asi
audit Pertanyaan audit
1 Capai Bagaimana
an cakupan K1,
indikat
or K4,
UKM Pertolongan
KIA Nakes,
Kunjungan
Neonatal

Indikator
kinerja yang
tidak tercapai
yang mana

Mengapa
indikator
tersebut tidak
tercapai

Adakah upaya
yang dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator
kinerja tersebut

2 Prosedur Berapa
pelaksan compliance
aan ANC rate ANC ibu
ibu hami hamil (gunakan
check list)
 Tahapan
prosedur yang
mana yang
sering tidak
dikerjakan ?

Mengapa
tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?

Auditor Auditee

( ) ( )