Pemerintah Kabupaten Tolitoli Dinas Kesehatan Upt Puskemas Kota Managaisaki Alamat: Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Ruanga : Poli KIA /KB Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI REKAMAN TEMUAN AUDIT
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1 Bagaimana cakupan K1, K4,
Capaian Pertolongan Nakes, Kunjungan
Indikator KIA Neonatal
( K1,K4,
2 Pertolongan Indikator kinerja yang tidak tercapai
Nakes, yang mana
kunjungan
3 Mengapa indikator tersebut tidak
Neonatal
tercapai
4 Adakah upaya yang dilakukan untuk

mengupayakan pencapaian indikator
kinerja tersebut
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
5 Berapa compliance rate ANC ibu hamil
SOP
(gunakan check list/daftar tilik)
pelayanan
6 KIA ( ANC Tahapan prosedur yang mana yang
ibu hamil) sering tidak dikerjakan ?
7 Mengapa tahapan tersebut tidak

dikerjakan?
8 Perencanaan Apakah program membuat rencana

kegiatan Usulan kegiatan yang akan di
KIA/KB 2019 masukkan ke tata Usaha/ Tim
dan SK perencana Tingkat Puskesmas
Lintas Sektor
.9 Bagaimana Rencana Usulan kegiatan

berdasarkan masalah dari tahun
sebelumnya
10 Apakah rencana kegiatan kedepan

untuk mengatasi capaian yang msh
belum mencapai target indicator
11 Apakah rencana sesuai dengan

pembahasan masalah dari LIntas
sector baik program KIA/KB
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
12 Laporan Bagaimanakah penanganan Bumil
Bumil KEK KEK
13 Bagaimana evaluasi penanganan
Bumil KEK
14 Berhasilkah penanganan masalah
Bumil KEK
15 Capaian Berapa capaian KB pasca salin
indicator KB
16 Apabila rendah bagaimana tindak
lanjutnya
17 Apakah petugas melakukan observasi
setelah melakukan tindakan KB suntik
18 Apakah ada inovasi dari capaian yang
rendah
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : Promkes Tanggal :

DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1 Bagaimana capaian kelurahan siaga
aktif
Capaian
2 Indikator Berapa kelurahan yang tidak
promkes ( desa mencapai kel. Siaga aktif
siaga aktif)
3 Mengapa kelurahan tersebut tersebut
tidak tercapai
4 Pedoman umum Apakah di kelurahan tersebut ada

pengembangan Poskesdes dan jika ada berapa
desa dan jumlah tenaga kesehatannya
kelurahan siaga
aktif
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBBSERVASI REKAMAN TEMUAN AUDIT
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
5 Apakah Tersedianya sarana (obat
dan alat) sederhana.
6 Apakah Tersedianya tempat

pelayanan seperti posyandu.
7 Apakah Tersedianya dana

operasional desa siaga.
8 Apakah Tersedianya data/catatan

jumlah KK dan keluarganya.
9 Tersedianya pemetaan keluarga

lengkap dengan masalah kesehatan
yang dijumpai dalam warna yang
sesuai.
10 Tersedianya data/catatan (jumlah
bayi diimunisasi, jumlah penderita
gizi kurang, jumlah penderita TB,
malaria dan lain-lain).
11 Apakah kelurahan Memiliki sistem
pembiayaan kesehatan secara
mandiri
12 Masyarakat berperilaku hidup bersih
dan sehat
13 Apakah Ada dukungan kebijakan di

tingkat desa/kelurahan ( SK yang di
tetapkan oleh pejabat setempat)
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
14 Apakah apakah ada integrasi dengan
program pemberdayaan masyarakat
misalnya melalui PNPM
15 Apakah sudah ada pelatihan khusus
petugas kesehatan terkait
pengembangan desa siaga aktif baik
di tingkat kabupaten ataupun provinsi
16 Apakah sudah di bentuk kader
pembenrdayaan masyarakat ( KPM )
yang nantinya akan di serahi tugas
pendampingan di kelurahan , jika ada
berapa jumlah kadernya
17 Jika sudah ada apakah kader
tersebut sudah pernah di berikan
pelatihan khusus tentang
pendampingan kelurahan siaga aktif,
18 Apakah perangkat kelurahan / kepala
kelurahan sudah memfasilitasi KPM
tersebut dalam pemecahan masalah
kesehatan yang di hadapi
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : PTM Tanggal :

DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1 Permenkes no. Bagaimana capaian indicator Jumlah
04 tahun 2019 pengunjung usia 15-59 thun yang
tentang Standar mendapatkan pelayanan kesehatan
teknis sesuai
2 pemenuhan Apakah di lakukan skrening
mutu pada SPM kesehatan pada usia produktif
bid. kesehatan
3 Apakah dalam melakukan pelaporan
memiliki formulir /aplikasi tersendiri
4 Apakah petugas PTM terdiri dari

Perawat/ bidan, dokter dalam
melakukan pelayanan
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
5 Apakah standar ketenagaan memiliki
tenaga non medis yang sudah di latih
dalam pelaksanaan Posbindu
6 Apakah jenis pelayanan kesehatan
yang id berika pada usia produktif
7 Apakah jenis pelayanan yang di

berikan sudah sesuai standar
8 Apakah Penetapan sasaran usia

produktif (berusia 15-59 tahun) di
tahun 2019 menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang
diyakini benar.
9 Apakah Pelayanan edukasi pada
usia produktif adalah Edukasi
yang dilaksanakan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
dan/atau UKBM
10 Apakah pelayaanan Skrining faktor
risiko pada usia produktif yang di
berikan?
11 Apakah Tindak lanjut hasil
skrining kesehatan yang di
lakukan?
12 Apakah Wanita usia 30-50 tahun
yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat
berhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
14 Bagaimana rumus perhitungan untuk
capaian indicator usia produktif
15 Apakah semua usia produktif di

lakukan skreing
16 Apabila tidak , apakah telah di

lakukan analisis terhadap masalah
tersebut ? (persoalan sosialisasi,
akses, sudah memeriksa sendiri
atau tidak mau mendapat
pelayanan skrining)
17 Apakah ada alat kesehatan /
pengadaan kit skrening PTM
18 Apakah di lakukan pelayanan

konseling untuk factor resiko PTM
Apakah di lakukan Pelayanan

rujukan kasus ke Puskesmas
untuk kasus untuk factor resiko
PTM
Apakah di lakukan pencataatn dan
pelaporan untuk factor resiko PTM
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : Kesling Tanggal :

DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1 Permenkes no. 3 Apakah sudah di laksanakan
Tahun 2014 pemicuan STBM di wilayah kerja
tentang Sanitasi
Total Berbasis puskesmas kota
2 Masyarakat Berapa wilayah yang sudah di
lakukan pemicuan STBM, dan
wilayah kelurahan apa?
3 Apakah masyarakat wilayah tersebut
dalam menyelenggarakan STBM
secara mandiri dengan berpedoman
pada 5 pilar
4 Setelah di lakukan pemicuan apakah
di lakukan pendampingan pada
masyarakat?
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
5 Apakah pendampingan di lakukan
oleh tenaga medis, kader atau
masyarakat yang berhasil
mengembangkan STBM
6 Apakah sudah di lakukan deklarasi

keberhasilan pelaksanaan STBM?
7 Apakah pemerintah dalam

penyelenggaraan STBM bertanggung
jawab dalam :
a. Menetapkan skala prioritas wilayah

untuk penerapan STBM
b. Melakukan koordinasi linsek dan
lintas program, jejaring dan
kemitraan kerja
c. Melaksanakan pelatihan teknisbagi
petugas dan masyarakat
kelurahan
d. Menyediakan materi komunikasi,
informasi dan edukasi?
8 Apakah tahapan penyelenggaraan

STBM?
9 Apakah di lakukan pemantauan dan

evaluasi penyelenggaraan STBM
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
10 Apakah indicator yang harus di capai
dalam penyelenggaraan STBM
11 Dari manakah pendanaan dalam

penyelenggaraan STBM
Setelah pelaksanaan STBM apakah

12 di lakukan pembinaan dan
pengawasan
13 Berapa capaian /baseline untuk
kelurahan yang sudah
menyelenggarakan STBM :
a. JSp ( akses jamban sehat
permanen)
b. JSSP ( akses jamban sehat pemi
permanen
c. Sharing ( Masih numpang ke
jamban sehat
d. BABS ( masih buang air besar
sembarangan
14 Berapa kemajuan akses sanitasi
kelurahan yang sudah
menyelenggarakan STBM
a. JSp ( akses jamban sehat
permanen)
b. JSSP ( akses jamban sehat pemi
permanen
c. Sharing ( Masih numpang ke
jamban sehat
d. BABS ( masih buang air besar
sembarangan
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : Imunisasi Tanggal :

DOKUMEN /
FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI REKAMAN
LAPANGAN AUDIT AUDIT
KEGIATAN
1 Sk pelayanan Apakah terdapat SK pelayanan
Imunisasi imunisasi :
1. SK petugas dan uraian
tugasnya
2. SK pendeelgasian wewwnang
apabila petugas tidak sesuai
dengen kewenangannya
3. SK jenis pelayanan imunisasi
yang bias di lakukan di pkm
4. SK jadwal pelaksanaan
imunisasi
5. SK pelayanan imunisasi
6. Sk pengadaan vaskin
7. SK penanganan pasien kipi
8. Sk pencataatn dan pelaporan
DOKUMEN /
NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBBSERVASI REKAMAN
KEGIATAN
2 Apakah ada SOP –SOP imunisasi
1. SOP imunisasi Polio\

2. SOP imunisasi BCG
3. SOP imunisasi HIB
4. SOP imunisasi Campak
5. SOP imunisasi DT, TD
6. SOP imunisasi TT
SOP 7. SP inform consent
Pelayanan 8. SOPpemeliharaan vaksin
Imunisasi di kuklaks vaksin
9. SOP penanganan vaksin
10. SOP tatalaksana
membawa vaksin
11. SOP pengamanan dispo
bekas vaksin
12. SOP Surveilans kipi
13. SOP sweeping imunisasi
14. SOP imunisasi Haji
3 Pedoman Adakah PMK no. 42 tentang

eksternal pentelenggaraan imunisasi
4 Berapa jumlah dan jenis petugs

SDM imunisasi
Adakah sertifikat dan pelatihan

imunisasi
DOKUMEN /
KEGIATAN
Adakah bukti pelatihan imunisasi

5 Peralatan
imunisasi Apakah terdapat kit imunisasi
Apakah petugas membuat jadwal

Proses
6 pengambilan vaksin, membuat
(PDCA)
jadwal imunisasi
P
Menyusun dan menyepakati
(perencanaan) indicator kinerja imunisasi
Apakah ada di bentuk tim

D (Do) imunisasi
Apakah pernah di lakukan

refresing petugas / workshop
tentang cara melaksanakan
imunisasi yang benar,sosialisai
vaksin baru, dan tatalaksana
membawa vaksin
Kegiatan/ Apakah petugas melaksanakan

activity kegiatan sesuai SOP
Apakah di lakukan pengecekan

suhu ruangan dan suhu di dalam
lmlemari es
DOKUMEN /
KEGIATAN
Apakah imunisasi di laksanakan
sesuai jadwal
Apakah terdapat :
1. Buku stok vaksin
2. Buku grafik suhu
3. Register kohort ibu dan bayi
Pencatatan 4. Laporan uniject yang rusak
dan pelaporan 5. Form laporan kipi
6. Jadwal pengambilan vaksin
7. Jadwal pertemuan rutin
imunisasi
8. Datat sasaran
Apakah di lakuakan pemantauan
C(Check) pelaksanaan imunisasi sesuai
SOP
Apakah dilakuka pengecekan
ruangan dan suhu dalam
Apakah di lakukan pemantauan
pengadaan dan pendistribusian
vaksin
Apakah di lakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan imunisasi
sesuai standar dan jadwal yang di
tetapkan
Apakah hasil pemantauan
A ( action) pelaksanaan kegiatan imunisasi
sesuai dengan SOP
DOKUMEN /
KEGIATAN
Apakah pemantauan pengecekan
suhu ruangan dan suhu di dalam
lemari es
pengadaan dan pendistribusian

pelaksanaan kegiatan imunisasi
di laksanakan sesuai jadwal
Apakah Capaian indicator
imunisasi
Apakah di lakukan upayan

penanganan untuk capaian
indicator yang belum capai target
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : UGD Tanggal :

DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1 SOP UGD Apakah di ruang UGD terpampang
SOP dan mudah di baca oleh
petugas serta terdapat struktur
organisasi
2 Apakah di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3 Apakah semua pasien tercatat pada
register jam kerja dan luar jam kerja
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
4 Apakah setelah melakukan tindakan
alat medis di simpan sesuai standar
5 SOP Triadge Apakah jalur triadge sesuai dengan
pedoman yang di gunakan
Apakah identifikasi pasien sesuai
6
jalur triadge di terapkan di ruang UGD
7 Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap untuk
pasien UGD : Nama pasien, Umur,
Tanggal , resep, Aturan pakai, Tanda
tangan petugas
8 Apakah petugas memakai APD pada
saat melakukan tindakan
9 Apakah petugas menyimpan dispo
bekas suntik ke safety box setelah
melakukan tindakan injeksi.
10 Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
Apakah petugas bekerja sesuai
11
SOP??
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : Pendaftaran Tanggal :

DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1 SOP UGD Apakah di loket terdapat no antrian
untuk pendaftaran
2 Bagaimanakah pelayanan di loket
sesuai SOP
3 Apakah petugas senyum dan
menyapa pasien yang datang berobat
Apakah petugas memberi informasi
sesuai kebutuhan pasien
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akhir
pelayanan
4 Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap Pada rekam medik pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
- No. Rekam Medik
- No. Kartu BPJS/ KTP
- No. Hp
5 SOP Triadge Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akhir
pelayanan
Apakah petugas mengembalikan
6
status rekam medic sesuai kelurahan
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
7 Apakah di loket pendaftaran
terpasang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca oleh petugas
Apakah di loket pendaftaran
8
terpampang struktur organisasi
Apakah di loket pendaftara
9 terpampang jadwal pelayanan pasien
rawat jalan
Apakah petugas menjelaskan pada
10 pasien tentang hak dan kewajiban
pasien
Apakah petugas bekerja sesuai
11
dengan SOP
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : Tata Usaha Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Administrasi ( Standar Kepegawaian )
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1 Standar aakreditasi Apakah ada persyaratan kompetensi
puskesmas 2.3.4 pegawai
2 Apakah ada pola ketenagaan,
kompetensi, dan rencana
pengembangan kompetensi
3 Apakh ada pemeliharaan dokumen
sesuai kompetensi, pendidikan,
pelatihan, dan pengalaman dalam
bentik file kepegawaian
DOKUMEN /
FAKTA REKOMENDASI
LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
Apaakh ada bukti evaluasi dan tindak
lanjut hasil pelatihan
Apakah ada bukti dukungan dan
managemen pendidikan dan
pelatihan
Apakah ada bukti dokumen
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut termasuk sertivikat
Daftar Tilik Seminar / Pelatihan
NO. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Kepegawaian menerima surat undangan/surat tugas pelatihan/seminar dari Tata Usaha Puskesmas Kota
2 Kepegawaian mengagendakan surat masuk
3 Kepegawaian menyerahkan surat kepada Kepala Puskesmas
4 Kepala Puskesmas membaca surat
5 Kepala Puskesmas menunjuk calon peserta sesuai dengan kompetensi dan rencana pengembangan pegawai / sesuai
dengan nama disurat tugas
6 Calon Peserta menerima surat
7
Calon peserta mengikuti pelatihan/seminar
8 Setelah pelatihan peserta membuat laporan hasil pelatihan/seminar dan membuat Rencana Tindak Lanjut
Setelah pelatihan/seminar Peserta melapor dan menyerahkan laporan serta foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau
9
tanda bukti lain kepada kepegawaian
10 Kepegawaian menyerahkan hasil laporan dan lembar evaluasi untuk dinilai oleh Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas memberikan penilaian dan menerima laporan serta foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau
11
tanda bukti lain dan menyerahkan kembali ke kepegawaian
12 Kepegawaian mengarsipkan laporan serta foto copy sertifikat dan surat pengembalian atau tanda bukti lain
DINAS KESEHATAN
No Audit : Ruanga : Tata Usaha Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Administrasi ( Perencanaan RUK dan RPK )
FAKTA
NO INDIKATOR ADA TIDAK TEMUAN REKOMENDASI
ADA
A. INPUT
1. Dasar Hukum
a. SK Kapus tentang Tim Perencanaan Puskesmas
b. SK Kapus tentang Rencana Lima Tahunan Puskesmas
2. Dokumentasi Eksternal
a. Permenkes RI No. 75 Tahun 2015 tentang Puskesmas
b. Permenkes RI No. 44 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
c. Permenkes RI No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
d. Standar Puskesmas Provinsi Jawa Timur
3. Dokumentasi Internal
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
b. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
c. RUK dan RPK
B. PROSES PDCA
1. Perencanaan (plan)
a. Jadwal perencanaan
b. Kesesuaian proses dengan rencana
2. Pelaksaan Kegiatan (Do)
a. Penyusunan instrument survey untuk identifikasi kebutuhan masyarakat
b. Penyusunan RUK
c. Penyusunan RPK
d. Adanya komunikasi dengan masyarakat terkait perencanaan pelaksanaan
e. Adanya komunikasi dengan LP terkait perencanaan
f. Adanya komunikasi dengan LS
3. Pemantauan (Check)
a. Terlaksannya proses penyusunan RUK dan RPK
b. Terlaksananya Komunikasi dengan masy, LP dan LS
4. Tindak Lanjut (Action)
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dan
dikomunikasikan
b. Perencanaan disusun sesuai dengan kebutuhan masyarakat
C. OUTPUT
a. Jadwal PTP
b. Jadwal Minilokakarya Bulanan dan Tribulanan
c. Dokumentasi Kegiatan

Pemerintah Kabupaten Tolitoli Dinas Kesehatan Upt Puskemas Kota Managaisaki Alamat: Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Tolitoli Dinas Kesehatan Upt Puskemas Kota Managaisaki Alamat: Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : Poli KIA /KB Tanggal :

4 Adakah upaya yang dilakukan untuk

7 Mengapa tahapan tersebut tidak

8 Perencanaan Apakah program membuat rencana

.9 Bagaimana Rencana Usulan kegiatan

10 Apakah rencana kegiatan kedepan

11 Apakah rencana sesuai dengan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : Promkes Tanggal :

4 Pedoman umum Apakah di kelurahan tersebut ada

6 Apakah Tersedianya tempat

7 Apakah Tersedianya dana

8 Apakah Tersedianya data/catatan

9 Tersedianya pemetaan keluarga

13 Apakah Ada dukungan kebijakan di

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : PTM Tanggal :

4 Apakah petugas PTM terdiri dari

7 Apakah jenis pelayanan yang di

8 Apakah Penetapan sasaran usia

15 Apakah semua usia produktif di

16 Apabila tidak , apakah telah di

18 Apakah di lakukan pelayanan

Apakah di lakukan Pelayanan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : Kesling Tanggal :

6 Apakah sudah di lakukan deklarasi

7 Apakah pemerintah dalam

a. Menetapkan skala prioritas wilayah

8 Apakah tahapan penyelenggaraan

9 Apakah di lakukan pemantauan dan

11 Dari manakah pendanaan dalam

Setelah pelaksanaan STBM apakah

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : Imunisasi Tanggal :

1. SOP imunisasi Polio\

3 Pedoman Adakah PMK no. 42 tentang

4 Berapa jumlah dan jenis petugs

Adakah sertifikat dan pelatihan

Adakah bukti pelatihan imunisasi

Apakah petugas membuat jadwal

Apakah ada di bentuk tim

Apakah pernah di lakukan

Kegiatan/ Apakah petugas melaksanakan

Apakah di lakukan pengecekan

Apakah hasil pemantauan

Apakah di lakukan upayan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : UGD Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : Pendaftaran Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : Tata Usaha Tanggal :

Daftar Tilik Seminar / Pelatihan

NO. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

2 Kepegawaian mengagendakan surat masuk

3 Kepegawaian menyerahkan surat kepada Kepala Puskesmas

4 Kepala Puskesmas membaca surat

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruanga : Tata Usaha Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai