ANASTESI LOKAL

No. Kode :

Terbitan :
Datfar No. Revisi :1

Tilik Tgl Mulai Berlaku :

Puskesmas Halaman : 1-2

Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas memberikan informasi maksud dan tujuan tindakan

kepada pasien ( informed consent )
2. Apakah Petugas meminta persetujuan pasien
3. Apakah Petugas mencuci tangan
4. Apakah petugas memakai sarung tangan
5. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan di dalam bak instrument kecil
6. Apakah petugas melakukan aspirasi lidocain dengan spuit injeksi
7. Apakah petugas mengatur posisi pasien supaya nyaman dan rileks
8. Apakah petugas memasang duk atau kain steril pada area tindakan
9. Apakah petugas membersihkan area penusukan dengan menggunakan
alkohol
10. Apakah petugas membuka penutup jarum
11. Apakah petugas meminta izin kepada pasien
12. Apakah petugas memasukkan jarum pada area tindakan dan mendorong
masuk kearah bawah kulit sepanjang area tindakan
13. Apakah petugas melakukan aspirasi kulit
14. Apakah petugas mengobservasi ada tidaknya darah dalamm spuit
15. Jika ada darah, Tarik sedikit jarum tetapi jangan sampai tercabut kemudian
jarum di belokkan kembali jarum sepanjang area tindakan
16. Apakah petugas memasukan lodocain pada sepanjang sekitar tindakan
17. Apakah petugas mencabut jarum
18. Apakah petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
19. Apakah petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
20. Apakah petugas melakukan observasi antara 2 sampai 10 menit
21. Apakah petugas melakukan pengujian pada area luka dengan menekan area
luka dengan menggunakan pingset
22. Apakah petugas menenyakan apakah klien merasa nyeri
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)
 MENYIAPKAN ALAT-ALAT PEMERIKSAAN FISIK
No. Kode : 440/78.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menyiapkan alat-alat sebelum memulai pelayanan kepada

pasien
2. Apakah Petugas memastikan bahwa alat-alat tersebut berfungsi dengan
baik

3. Apakah Petugas meletakkan alat-alat tersebut di meja pemeriksaan

4. Apakah petugas meletakkan alat di salah satu meja pemeriksaan

5. Apakah petugas mengembalikan alat-alat ke dalam lemari

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

ANAMNESA
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas melakukan anamnese terhadap pasien dengan sikap sopan

dan baik

2. Apakah Petugas mencocokkan nama/umur dalam buku family folder

3. Apakah Petugas menanyakan keluhan utama

4. Apakah Petugas menyakan riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya

5. Apakah Petugas menanyakan hal-hal sesuai penyakitnya

6. Apakah Petugas mencatat hasil anamnese dalam buku family folder

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PEMERIKSAAN FISIK
No. Kode : 440/53f.34/Puskot/SOP/III/2018

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 26 maret 2018
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas memberitahu maksud pemeriksaan pasien

2. Apakah Petugas memeriksa tanda-tanda vital
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik lain sesuai keluhan dan
kemungkinan penyakit pasien
4. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dalam buku family folder
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PENGUKURAN TINGGI BADAN

No. Kode : 440/83.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencuci tangan

2. Apakah Pasien tidak mengunakan alas kaki dan topi
3. Apakah petugas Memposisikan pasien tepat dibawah meteran gantung
4. Apakah petugas Meminta pasien untuk berdiri tegak, dengan posisi kepala,
bahu bagian belakang, lengan, pantat dan tumit menempel pada dinding
meteran
5. Apakah Pandangan pasien lurus kedepan dan tangan dalam posisi lurus
6. Apakah petugas Mengerakan meteran sampai menyentuh bagian atas
kepala pasien dan dalam keadaan tepat di tengan kepala ( tidak di geser )
7. Apakah petugas Membaca angka tinggi badan
8. Apakah petugas Mencatat hasil pada buku family folder
9. Apakah petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PENGUKURAN BERAT BADAN

No. Kode : 440/84.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencuci tangan

2. Apakah Pasien mengenakan pakaian minimal ( alas kaki, jaket dan tas
dilepas )
3. Apakah petugas Memastikan jarum timbangan berada pada angkah nol
4. Apakah petugas Mempersiapkan pasien naik ke atas timbangan dengan
berat badan tersebar merata pada kedua kaki dan posisi kaki tepat ditengah
alat timbangan tetapi tidak menutupi jendela kaca timbangan
5. Apakah petugas Memperhatikan posisi pasien agar tetap tenang dan kepala
memandang lurus kedepan
6. Apakah petugas Memperhatikan angkah di jendela kaca timbangan samoai
tidak berubah
7. Apakah petugas Membaca dan mencatat berat badan pada buku family
folder
8. Apakah petugas Mempersilahkan pasien turun dari alat timbangan
9. Apakah Petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

MENGHITUNG PERNAFASAN
No. Kode : 440/85.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencuci tangan

2. Apakah petugas menempatkan tangan langsung pada abdomen atas pasien
3. Apakah petugas mengobservasi siklus pernapasan lengkap ( sekali inspirasi
dan sekali ekspirasi )
4. Apakah petugas melihat pada jarum detik jam tangan dan hitung
frekuensinya, setelah siklus terobservasi
5. Apakah petugas menghitung selama 30 detik dan kalikan 2, jika pernafasan
teratur
6. Apakah petugas menghitung satu menit penuh, jika pernafasan tidak teratur
7. Apakah petugas mencatat kedalaman permafasan
8. Apakah petugas memberitahu klien hasil yang telah di dapatkan
9. Apakah petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

MENGHITUNG DENYUT NADI

No. Kode : 440/86.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencuci tangan

2. Apakah petugas membantu klien posisi duduk dan kemudian tekuk sikunya
90 dan sanggah lengan bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa,
telpak tangan menghadap keatas
3. Apakah Tempatkan tiga jari tangan pemeriksa di atas lekukan radiasi
searah ibu jari dalam pergelangan tangan klien
4. Apakah petugas memberikan tekanan di tas radius, abaikan denyutan awal
kemudian rilekskan tekanan sehingga denyutan menjadi mudah di palpasi
5. Apakah petugas memulai menghitung frekuensi denyut, dengan
mengguanakan jam tangan berjarum detik
6. Apakah petugas menghitung hingga 30 detik lalu kalikan 2 jika denyutan
teratur
7. Apakah petugas menghitung selama 1 menit penuh jika denyutan nadi
tidak teratur
8. Apakah petugas mengInformasikan hasil yang di dapat kepada klien
9. Apakah petugas membersihkan dan rapikan alat pada tempatnya semula
10. Apakah petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

No. Kode : 440/88.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Dokter memastikan bahwa seorang pasien memerlukan

pemeriksaan penunjang laboratorium
2. Apakah Dokter menulis jenis pemeriksaan yang di perlukan di buku family
forder
3. Apakah Dokter menyerahkan buku family folder kepada petugas dan
mengantarkannya ke unit laboratorium
4. Apakah Petugas mengarahkan pasien ke unit laboratorium dan kembali ke
poli usila dengan membawa hasil pemeriksaan
5. Apakah Dokter menerima hasil pemeriksaan laboratorium dari pasien dan
memberikan pengobatan sesuai hasil laboratorium
6. Apakah Dokter memberi resep
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

MENGUKUR SUHU BADAN

No. Kode : 440/87.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencuci tangan

2. Apakah petugas mempersilahkan Klien duduk, buka lengan baju klien, jika
ketiak klien basah harus di keringkan, setelah itu di beri tahu pasien lebih
dahulu
3. Apakah petugas memasang thermometer tepat pada reserfoirnya dan
jepitkan di tengah-tengah ketiak klien
4. Apakah Lengan tangan pasien yang bersangkutan disilangkan kedada,
pertahan termometer selama 5-10 menit sampai sinyal terdengar atau
petunjuk digit terbaca
5. Apakah petugas mengambil termometer dan bersihkan menggunakan kapas
alkohol dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservior kemudian
buang kapasnya
6. Apakah petugas membaca tinggi air raksa atau digitnya
7. Apakah petugas merapikan alat pada tempatnya semula
8. Apakah petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

MENULIS RESEP
No. Kode : 440/90.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas mengambil kertas resep

2. Apakah Petugas menulis status pasien ( umum, askes, BPJS mandiri,
jamkesmas )
3. Apakah Petugas menulis nama dokter pemeriksa
4. Apakah Petugas menulis nama, umur, BB serta alamat pasien
5. Apakah Petugas menulis tanggal peresepan
6. Apakah Petugas menulis No. Buku family folder pada kertas resep
7. Apakah Resep yang sudah di tulis selanjutnya di berikan kepada dokter
untuk di tulis nama obat, jumlah obat, aturan minum / pakai dll
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………
 Pelaksana/ Ouditor

(………………………
……)

RUJUKAN ANTAR UNIT

No. Kode : 440/91.59/Puskot/SOP/XII/2019

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Dokter memastikan bahwa seorang pasien memerlukan rujukan ke

poli lain
2. Apakah Dokter menentukan poli rujukan
3. Apakah dokter periksa menentukan apakah pasien akan di rujuk balik atau
di kelolah do poli rujukan
4. Apakah petugas mengantar pasien ke poli yang akan di rujuk dan kembali
keruangan tindakan bila perlu dengan hasil rujukan balik dari poli yang
merujuk
5. Apakah petugas memeriksa hasil rujukan balik/konsuktasi
6. Apakah dokter periksa merujuk pasien kefasilitas kesehatan lain jika perlu
7. Apakah Petugas melakukan tindakan medis jika perlu
8. Apakah petugas periksa mempersilahkan pasien/ keluarga menebus obat di
apotek
9. Apakah petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik,
diagnosis, dalam buku rekam medik
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)
 RUJUKAN LUAR
No. Kode : 440/92.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Dokter memastikan pasien perlu di rujuk ke fasilitas kesehatan

diluar puskesmas
2. Apakah Dokter menetukan diagnosa penyakit pasien
3. Apakah Dokter menentukan poli rujukan yang dituju berdasarkan jenis
penyakitnya dan jenis pasien ( pasien askes, BPJS, jamkesmas, P2KPBR )
4. Apakah Dokter memberikan surat pengantar rujukan dan buku family
folder ke petugas untuk dilengkapi
5. Apakah pasien askes, BPJS, jamkesmas dan yang memiliki kartu indonesia
sehat menunjukan kartunya yang masih berlaku
6. Apakah Petugas memastikan surat pengantar rujukan sudah ditandatangani
oleh dokter sebelum di serahkan ke pasien untuk di bawah ke tata usaha
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PENCATATAN REKAM MEDIK

No. Kode : 440/93.59/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas menerima Buku family forled oleh dari loket

2. Apakah Petugas segera menganamnese pasien kemudian mencacat
kedalam buku family folder terdiri dari ID pasien dan hasil pemeriksaan
3. Apakah Buku family folder selanjutnya diberikan ke dokter untuk cacat
pengobatan / therapi yang berikan serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan
4. Apakah Buku family forder yang di catat dokter selanjutnya di berikan ke
petugas yang bertugas mencacat untuk memindahkan hasil pencatatan dari
buku family forder ke buku register kunjungan pasien berdasarkan status
pelayanan pasien yang telah datang berkunjung di ruangan UGD
5. Apakah petugas mencatat dengan lengkap pada buku family folder
kemudian di kembalikan ke loket
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PENGENDALIAN HASIL PELAYANAN UGD YANG TIDAK SESUAI

No. Kode : 440/01.18/Puskot/SOP/II/2019

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 februari 2019
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas mencatat hasil / tanda yang terjadi akibat pelayanan yang
tidak diharapkan
2. Apakah Petugas melakukan penanganan terhadap akibat yang tidak di
harapkan dari pelayanan yang sesuai denagn SOP
3. Apakah Petugas melaporkan akibat-akibat itu kepada penanggung jawab
ruangan
4. Apakah Penanggung jawab ruangan melaporkan akibat / masalah itu untuk
dibahas dalam pertemuan dengan melibatkan semua anggota poli, tim mutu
dan kepala puskesmas dan mencari solusi dari masalah tersebut
5. Apakah petugas melakukan follow-up terhadap pasien yang mengalami
masalah
6. Apakah Penanggung jawab ruangan mendokumentasikan semua catatan
yang ada
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.
………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

CUCI TANGAN
No. Kode : 440/50.60/Puskot/SOP/XII/2017

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 15 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah pasien melepaskan semua aksesoris di tangan

2. Apakah petugas membasahi tangan dengan air yang bersih dan mengalir
3. Apakah petugas menyabuni tangan hingga berbusa kemudian lakukan 6
step efektif mencuci tangan
4. Apakah petugas membilas tangan dengan air bersih yang mengalir hingga
busa sabun tidak ada yang tersisa
5. Apakah petugas mengeringkan tangan menggunakan tissue kering
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)
 MEMBERIKAN OKSIGEN
No. Kode : 440/02.18/Puskot/SOP/II/2019

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 februari 2019
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mengatur posisi pasien semifoler

2. Apakah petugas menghubungkan selang
3. Apakah sebelum memasang selang pada hidung pasien petugas
membersihkan selang terlebih dahulu dengan kapas alkohol
4. Apakah petugas membuka flowmeter dan di coba pada punggung tangan
lalu ditutup kembali
5. Apakah petugas memasang canul di hidung dan melakukan fixasi
6. Apakah petugas membuka flowmeter kembali dengan ukuran sesuai advis
dokter
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PENGUKURAN TEKANAN DARAH

No. Kode : 440/82.59/Puskot/SOP/XII/2017
Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman : 1-4
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencuci tangan

2. Apakah petugas mengatur posisi klien duduk dengan nyaman, lengan
disokong setinggi jantung dan telapak tangan menghadap keatas
3. Apakah petugas membuka lengan baju yang menutupi lengan atas atau
digulung
4. Apakah petugas menempatkan manset 2,5 cm di atas sisi arteri brachialis
5. Apakah petugas memusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri
brachialis dan lingkarkan manset pada lengan atas secara rapi dan tidak
ketat
6. Apakah petugas memastikan mamometer terletak setinggi titik pandang
mata dan perawat berdiri tidak > 1 meter jauhnya
7. Apakah petugas Meraba denyut arteri barchialis kemudian tempatkan
diafragma stetoscope pada daerah tersebut
8. Apakah petugas menutup kantong tekanan searah jarum jam sampai
kencang, selanjutnya balon di pompa sampai denyut arteri tidak terdengar
lagi dan air raksa di dalam pipi naik
9. Apakah petugas membuka katup secara perlahan sambil memperhatikan
turunnya air raksa dengan bunyi denyutan pertama dan terakhir
10. Apakah petugas mengempiskan manset dengan cepat dan total
11. Apakah Jika petugas mengulang prosedur di tunggu sampai 30 detik
12. Apakah petugas membuka manset dan lipat serta simpan dengan baik
13. Apakah petugas mengInformasikan hasil yang diperolah kepada klien
14. Apakah petugas merapikan alat dan cuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)
 PELAYANAN KLINIS
No. Kode : 440/77.59/Puskot/SOP/XII/2017
Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 Desember 2017

Puskesmas Halaman : 1-4

Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas memulai pelayanan pukul 08.00 wita

2. Apakah Petugas menerima buku family folder (status pasien) dari loket
3. Apakah Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk
keruangan pemeriksaan satu demi satu sesuai dengan antrian buku family
folder
4. Apakah Petugas melakukan anamnese dan pengukuran tanda-tanda vital
(TTV)
5. Apakah Petugas menulis hasil anamnese/ pemeriksaan dan hasil TTV di
buku family folder
6. Apakah Petugas menyerahkan buku family folder beserta kertas resep
kepada dokter dan mempersilahkan pasien untuk di periksa oleh dokter
7. Apakah dokter merujuk interen ke laboratorium, ruang tindakan atau
konseling untuk ditindaki. Dan bila perlu penanganan rujukan lanjut ke RS,
petugas mengarahkan pasien ke tata usaha
8. Apakah petugas mempersilahkan Pasien yang di lakukan pemeriksaan
penunjang laboratorium kembali ke poli usila untuk menerima resep dari
dokter
9. Apakah Pasien ke unit pelayanan obat
10. Apakah Petugas mencatat semua kunjungan pasien yang di layani di poli
usila di buku register kunjungan pasien (Askes,jamkesmas,BPJS, dan
P2KPBR)
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.
 ………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

MENYIAPKAN FORMULIR UNTUK PELAYANAN PASIEN

No. Kode : 440/96.59/Puskot/SOP/XII/2017
Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 desember 2017
Puskesmas Halaman :1
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menyiapkan formulir sebelum mulai pelayanan kepada

pasien
2. Apakah Petugas memastikan bahwa formulir cukup untuk satu hari
pelayanan
3. Apakah Petugas menempatkan formulir di tempat yang mudah di jangkau
petugas saat memberi pelayanan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PENGAMBILAN BARANG BHP

No. Kode : 440/02.18/Puskot/SOP/II/2019

Terbitan :
 No. Revisi :1
Datfar
Tgl Mulai Berlaku : 14 februari 2019
Tilik Halaman : 1-2

Puskesmas
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas pengambil alat/barang di lemari UGD

2. Apakah petugas menulis dibuku BHP ( no, nama pasien, umur, no kartu,
alamat, jenis barang, jumalah barang, dan nama petugas )
3. Apakah petugas merapikan alat / bahan di dalam lemari alat / bahan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

UJI TOUNIQUET
No. Kode : 440/02.18/Puskot/SOP/II/2019

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 februari 2019
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki
No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas memeriksa tekanan darah dengan menggunakan stetoscope

dan tensimeter
2. Apakah petugas menetapkan darah sistol dan diastol
3. Apakah petugas menetapkan besarnya kuncian yaitu sistol di tambah dibagi
dua
4. Apakah petugas mempertahankan selama 5-10 menit
5. Apakah petugas memperhatikan berapa banyak bintik-bintik/ ada tidaknya
petechie di tubuh pasien yaitu pada bagian volar lengan radius 3 cm, titik
pusat terletak 2 cm di bawah garis lapisan siku
6. Apakah petugas melepaskan manset dari lengan
7. Apakah petugas membereskan alat dan rapikan kembali pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)

PELAKSANAAN HEACTING
No. Kode : 440/02.18/Puskot/SOP/II/2019

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :1
Tilik Tgl Mulai Berlaku : 14 februari 2019
Puskesmas Halaman : 1-2
Kota
Managaisaki

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga prosedur tindakan

2. Petugugas menyiapkan inforn consent dan inforn consent

3. Pasien/keluarga mengisi dan menandatangani format inforn consent
4. Apakah petugas menyiapkan alat
5. Apakah petugas mencuci tangan
6. Apakah petugas memakai handskun
7. Anastesi bagian luka/disekitar luka.
8. Bersihkan luka dengan cairan Nacl dan dep luka dengan kasa steril
9. Bila ada pembulu darah yang terpotong di klem dan diikat dengan benang
catgut
10. Pastikan luka benar-benar bersih dan aman dari pendarahan
11. Jahit bibir luka dengan benang kulit, setalah luka tertutup olesi dengan
betadine
12. Tutup luka dengan kasa steril dan plester/hefafix denga rapi
13. Rapikan pasien dan bersihkan alat
Petugas membuat dokumentasi kegiatan dibuku register
14. Pasien/keluarga menandatangani inform penolakan tindakan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)