KASUS II

I. DATA PASIEN

Nama : Bp. D

No RM : 01 06 45 34
Jenis kelamin : Laki - laki
Penanggung biaya : BPJS
Tanggal masuk RS : 23 April 2014
Tanggal kejadian : 27 April 2014 Jam 12.00
Tanggal pelaporan : 29 April 20 4 jam 10.00

II. RINCIAN KEJADIAN

1. a. Tanggal dan waktu insiden : 27 April 2017 Pukul 12.00 WIB
1. Insiden :
Obat pulang pasien tertukar dan sudah terminum pasien 1 kali masing” pasien
2. Kronologi insiden :
Tanggal 27 April 2017
Pukul 12.00
 Resep a/n. pasien Bp. D diturunkan oleh perawat ke farmasi

Pukul 12.15

 Resep dientri computer dan disiapkan oleh petugas farmasi, bersamaan

dengan resep pasien aster V yang lain

Pukul 13.30

 Obat yang seharusnya diberikan ke Bp. D (Chirosis Hepatis) yaitu :

Omeperazole, curcuma, spironolacton, propanolol dan Nitrokaf R, tetapi
yang diberikan obat a/n Bp. S (CHF dan Hipertensi) yaitu : Clopidogrel,
Thrombo Aspilet, Concor, Candesartan, sinvastatin dan Nitrokaf R.

Pukul 15.00

 Penyerahan dan penjelasan obat pulang dilakukan oleh petugas farmasi

dan tidak dilakukan pengecekan kembali.

Tanggal 28 April 2017

Pukul 17.30
  Komplain dari isteri pasien ( pasien Bp. D) via Wa ke perawat Aster V
karena nama yang tertera di label obat berbeda dan obat sudah terlanjur
diminum.
 Obat sudah terlanjur diminum masing-masing 1 kali terbukti dari foto
obat yang dikirimkan pasien melalui WA.

Tanggal 29 April 2017

Pukul 09.30

 Untuk pasien Bp. S, obat belum diminum karena mengetahui identitas

tidak sesuai dengan namanya. kemudian keluarga bapak S menghubungi
Aster V bahwa obat tidak sesuai dengan identitasnya. Petugas farmasi
mengantarkan obat pengganti yang sesuai dengan namanya ke rumah
pasien.

Pukul 12.00

 Ibu D datang ke Aster V dan petugas Farmasi mengecek jumlah obat

yang sudah berkurang dan mengganti obat yang seharusnya diberikan
dan menyampaikan permintaan maaf atas unsur ketidaksengajaan yang
terjadi.

Kejadian tersebut terjadi 2 tahun yang lalu di unit kerja yang sama

BUAT PELAPORAN INSIDEN, MATRIK GRADING DAN INVESTIGASINYA