Anda di halaman 1dari 2

Klinik

Kab./Kota Bab I. TATA KELOLA KLINIK


Tanggal
Surveior
FEBRUARI MARET
KRITERIA 1 . DOKUMEN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
PENGORGANISASIAN Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis REGULASI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI PIC
KLINIK (3EP) ✔ BUKTI KE 1 KE 2 KE 3 KE 4 KE 1 KE 2 KE 3 KE 4
EP 1 Tersedia visi, misi, dan
ada SOP komunikasi
tujuan klinik yang
Visi, Misi, Tujuan, √ √ PIC BU VIO
ditetapkan pihak yang
dan tata nilai
berwenang
EP 2 Tersedia Struktur
organisasi Klinik yang Pedoman Organisasi,
√ √ PIC BU VIO
ditetapkan oleh pejabat dan SOTK
yang berwenang
EP 3 Tersedia uraian tugas,
tanggung jawab, SK Bagian, SK Tim,
√ √ Pic Ais
wewenang yang dan UT BY name
ditetapkan
KRITERIA 2 . TATA
KELOLA SDM (4 ELEMEN Elemen Penilaian Skor
PENILAIAN)
EP 1 Pemenuhan kebutuhan
tenaga dilakukan sesuai
dengan kebutuhan POLA
layanan yang mengacu KETENAGAAN > √ √ PIC BU VIO
pada ketentuan peraturan PEDOMAN
perundangan yang telah ORGANISASI
ditetapkan REVIEW
NAMBAHKAN
EP 2 PETUGAS ANALIS
Tersedia ketenagaan
LAB
dengan jumlah dan jenis √ √ PIC BU VIO
sesuai kebutuhan layanan

EP 3
Tersedia file kepegawaian
seluruh SDM yang
Filing di Aisyah √ √ Pic Ais
diperbaharui secara
berkala

EP 4
Formulir penilaian
√ √ PIC BU VIO
Kinerja SDM dievaluasi kinerja
secara berkala
KRITERIA 3. TATA
KELOLA FASILITAS DAN Elemen Penilaian Skor
KESELAMATAN (11
ELEMEN PENILAIAN)
EP 1 Tersedia bukti perizinan SIOP dan SK SIOP
sesuai ketentuan yang disimpan internal √ Pic Ais
berlaku (scan di aisyah)
EP 2
Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
√ PIC BU VIO
tata kelola fasilitas dan
keselamatannya

EP 3

Ada program manajemen


fasilitas yang meliputi:
Keselamatan dan
Keamanan, B3 serta dibuat KAK
limbah B3, Inhouse trainning √ PIC MB VINA
Penanggulangan Bencana, (berkala)
Sistem Proteksi
Kebakaran, dan Peralatan
Medis
EP 4 Daftar inventaris di
Tersedia daftar inventaris Ais, Kurang buat
dan bukti pemeliharaan kartu pemeliharaan √ √ PIC BU IDA
sarana yang tersedia di inventaris dan alat
Klinik non medis
EP 5 Dokumen = buku
Tersedia bukti
tamu dan ekspedisi
pelaksanaan pengamanan
satpam//Observasi = √ √ PIC BU IDA
dan pengawasan akses
sudah terpasang
keluar masuk fasyankes
CCTV, Satpam
EP 6
Tersedia bukti
pengelolaan B3 serta
limbah B3 mulai dari (edit) Panduan
inventarisasi, Pengelolaan B3
pencegahan/pengurangan, TAHUN 2022 Bukti
√ √ PIC MB VINA
pemilahan/pewadahan, pengangkutan
penyimpanan, Limbah B3 PRIA di
pengangkutan sampai Aisyah
pengolahan B3 dan
limbah B3

EP 7 Tersedia bukti Dokumen Analisis


pengelolaan sampah Lingkungan Sehat
√ √ PIC MB DESSY
domestik serta Klinik, Bukti Tes
pengelolaan air limbah IPAL di Aisyah
EP 8 Tersedia alat pemadam Kartu APAR sudah
api ringan dan bukti diletakkan di masing2 √ √ PIC BU IDA
pemeliharaan APAR APAR
EP 9 Tersedia penanda jalur
Observasi = sdh ada
dan jalur evakuasi yang √ PIC MB DESSY
Stiker
jelas
EP 10 Dokumen =
TULISAN
Tersedia bukti larangan DILARANG
√ √ PIC MB DESSY
merokok MEROKOK
Observasi = sudah
ada tempelan
EP 11
Tersedia daftar inventaris,
bukti pemeliharaan, dan
Daftar inventaris di
bukti kalibrasi peralatan
Ais, Bukti Kalibrasi
medis dan bukti izin √ √ √ PIC MB VINA
di Ais. SOP Kalibrasi
Bapeten untuk yang
done
memiliki pelayanan
radiologi

KRITERIA 4. TATA DOKUMEN


KELOLA KERJASAMA (3 Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis REGULASI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ELEMEN PENILAIAN) ✔ BUKTI
EP 1
Panduan Manajemen
Ada dokumen kontrak Kontrak, SK PJ
atau perjanjian kerja sama Kontrak Kerja, SOP √ Pic Ais
yang jelas Monitoring Kinerja
Pihak Ke 3

EP 2 Dokumen kontrak
memiliki indikator kinerja ADA tertuang di
√ Pic Ais
pihak yang melakukan masing2 PKS
kerjasama
EP 3 Ada bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak
lanjut terhadap Belum buat sek
√ √ Pic Ais
pemenuhan indikator bingung
kinerja yang tercantum di
dalam kontrak

Anda mungkin juga menyukai