LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

WILAYAH KERJA PUSKESMAS AYAH I

Nama Fasyankes :
Supervisor :
Waktu pelaksanaan :

KESESUAIAN
No KOMPONEN INDIKATOR TEMUAN LAPANGAN
YA TIDAK
1 INPUT Visi Dan Misi

STR Petugas

SIP/SIPP Petugas

Tupoksi Petugas

Poster Info Kesehatan

Protap GCS Anak Dan

Dewasa

Kelengkapan Alkes

2 PROSES Pelayanan Spesifik yang

Diamati

Sterilisasi Alat

Tata Cara Penyimpanan

Alat

Pemantauan Kondisi Alat

Penyimpanan dan
Penataan Obat

Pengisian Rekam Medis

3 OUTPUT Administrasi Pembukuan

Kelengkapan Laporan
Program Dinkes

Form Rujukan

Form Informed Consent

(IC)

Gambaran 10 Besar
Penyakit
 Syok Anafilaksis Kit

4 TATA RU- Kebersihan Ruangan

ANG (K3)

Kebersihan Lingkungan

Tata Ruang

Apar

Denah Evakuasi

KETERANGAN TAMBAHAN :