Borang Supervisi Indikator Mutu

FORM SUPERVISI KOMITE MUTU RS TIARA
Instalasi Farmasi
Bulan:
Cara Pengambilan Data Ketepatan Waktu
No. Indikator Mutu IAK/IAM/SKP/IW Pelaporan
Benar Salah Sesuai Tidak
1 IW
Ketepatan penggunaan formularium nasional untuk pasien BPJS
2 Waktu tunggu resep rawat jalan racikan ≤60 menit IAK
3 Waktu tunggu resep rawat jalan non-racikan ≤30 menit IAK
4 Ketersediaan obat-obat emergency di ruang resusitasi IGD IAM
5 Kesalahan pelabelan obat NORUM high alert SKP
6 Kesalahan peletakan obat NORUM high alert SKP
PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
Penanggungjawab Data Instalasi Farmasi Ketua Komite Mutu RS Tiara
( ) dr. Galang Bela Nusa

Instalasi Laboratorium
Bulan:
Cara Pengambilan Data
No. Indikator Mutu IAK/IAM/SKP/IW
Benar
1 Waktu lapor hasil laboratorium kritis <10 menit IW/IAK
2 Kesalahan pemeriksaan golongan darah IAK
Penanggungjawab Data Instalasi Laboratorium
( )
A
Ketepatan Waktu
Pelaporan
Salah Sesuai Tidak
Ketua Komite Mutu RS Tiara
dr. Galang Bela Nusa

Instalasi Kamar Operasi
Bulan:
Ketepatan Waktu
1 Waktu tanggap operasi sectio caesarea IW
2 Penundaan operasi elektif IW
3 Kejadian pasien meninggal di meja operasi IAK
4 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi IAK
5 Ketidaklengkapan formulir penandaan lokasi operasi SKP
6 Ketidaklengkapan pengisian surgical safety checklist SKP
Penanggungjawab Data Instalasi Kamar Operasi Ketua Komite Mutu RS Tiara

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bulan:
1 Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) IAK

2 Kejadian phlebitis IAK
3 Angka kejadian Ventilation Assisted Pneumonia (VAP) IAK
4 Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) IAK
5 Angka kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) IAK
6 Laporan 10 besar penyakit di rumah sakit IAM
7 Kepatuhan hand hygiene dan penggunaan Alat Pelindung Diri IW
Penanggungjawab Data Komite PPI
( )
U RS TIARA
ian Infeksi (PPI)
Ketepatan Waktu
Pelaporan

Instalasi Radiologi
Bulan:
Ketepatan Waktu
1 Kejadian kesalahan pemeriksaan foto x-ray IAK
2 Kejadian pengulangan foto x-ray IAK
3 Kepatuhan edukasi radiasi radiologi IAK
4 Kesalahan pemberian hasil radiologi IAM
Penanggungjawab Data Instalasi Radiologi Ketua Komite Mutu RS Tiara

Instalasi Rekam Medis
Bulan:
No. Indikator Mutu
1 Tidak ada pasien re-admisi post-rawat inap dalam waktu 1 minggu

2 Kelengkapan pengisian resume medis kurang dari 24 jam
3 Kepatuhan asesmen pra-bedah pada operasi elektif
4 Kepatuhan asesmen pra-anestesi pada operasi elektif
5 Ketidaklengkapan verifikasi readback pada berkas rekam medis
Penanggungjawab Data Instalasi Rekam Medis
( )
KOMITE MUTU RS TIARA
si Rekam Medis
Ketepatan Waktu
IAK/IAM/SKP/IW Pelaporan
IAM
IAM
IAK
IAK
SKP

Instalasi Sapphire
Bulan:
Ketepatan Waktu
1 Kejadian reaksi transfusi IAK
2 Kepatuhan dokumentasi asesmen nyeri pasien rawat inap IAK
3 Kepatuhan staf klinis melakukan serah terima antar shift IAK
4 Kepatuhan petugas melakukan pengecekan emergency trolley setiap shift IAM
5 Identifikasi pasien saat pemberian obat rawat inap SKP
6 Identifikasi pasien saat melakukan tindakan rawat inap SKP
7 Angka pasien jatuh SKP
8 Kepatuhan jam visite dokter spesialis IW
9 Pencegahan risiko cedera akibat jatuh IW
Penanggungjawab Data Instalasi Sapphire Ketua Komite Mutu RS Tiara

Instalasi Ruby
Bulan:
Ketepatan Waktu
1 Kepatuhan identifikasi pasien saat pemberian obat rawat inap IAK
2 Kepatuhan identifikasi pasien saat tindakan rawat inap IAK
5 Angka kejadian reaksi transfusi SKP
6 Kepatuhan dokumentasi asesmen nyeri pasien rawat inap SKP
7 Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat jatuh pada pasien SKP
8 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis IW
9 Angka kejadian pasien jatuh IW
10 Angka Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan IAK
Penanggungjawab Data Instalasi Ruby Ketua Komite Mutu RS Tiara

Instalasi Perinatologi
Bulan:
Benar Salah
Penanggungjawab Data Instalasi Perinatologi Ketua Komite Mutu RS Tia

Instalasi Perinatologi
Ketepatan Waktu
Pelaporan
Sesuai Tidak

Intensive Care Unit
Bulan:
Benar Salah
Penanggungjawab Data Intensive Care Unit Ketua Komite Mutu RS Tia

Intensive Care Unit
Ketepatan Waktu
Pelaporan
Sesuai Tidak

Instalasi Emerald
Bulan:
Benar Salah
Penanggungjawab Data Instalasi Emerald Ketua Komite Mutu RS Tia

Instalasi Emerald
Ketepatan Waktu
Pelaporan
Sesuai Tidak

Hubungan Masyarakat (Humas)
Bulan:
No. Indikator Mutu
1 Kepuasan pasien dan keluarga

2 Kecepatan respon terhadap komplain kurang dari 24 jam
Penanggungjawab Data Humas
( )
ISI KOMITE MUTU RS TIARA
n Masyarakat (Humas)
Ketepatan Waktu
IAM
IW

Instalasi Fisioterapi
Bulan:
No. Indikator Mutu
1 Angka Kejadian Resiko Jatuh Pasien Fisioterapi

2 Kesalahan Tindakan Fisioterapi
3 Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga Unit Fisioterapi
4 Kepatuhan terhadap standar prosedur operasional
Penanggungjawab Data Instalasi Fisioterapi
( )
ISI KOMITE MUTU RS TIARA
talasi Fisioterapi
Ketepatan Waktu
Mutu unit kerja

Instalasi Gizi
Bulan:
No. Indikator Mutu
1 Ketepatan Waktu dalam pemberian makanan Pasien

2 Kesalahan Pemberian Diet Pasien
3 Sisa Makanan yang tidak termakan oleh pasien
Penanggungjawab Data Instalasi Gizi
( )
I KOMITE MUTU RS TIARA
nstalasi Gizi
Ketepatan Waktu
Mutu unit kerja

Komite Keperawatan
Bulan:
No. Indikator Mutu
1 Keterlambatan pengisian asesmen rawat jalan ≤ 3 Jam

2 Keterlambatan pengisian asesmen rawat inap ≤ 1x 24 jam
3 Kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan Rawat inap
4 Kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan Rawat Jalan
5 Kejadian Pulang Atas permintaan sendiri (PAPS)
6 Asesmen dan penatalaksanaan risiko dekubitus yang tidak sesuai
7 Asesmen dan penatalaksanaan risiko jatuh yang tidak sesuai
Penanggungjawab Data Komite Keperawatan
( )
I KOMITE MUTU RS TIARA
e Keperawatan
Ketepatan Waktu
Mutu unit kerja

Instalasi Gawat Darurat
Bulan:
Ketepatan Waktu
1 Emergency respond time IGD dalam waktu kurang dari 5 menit IW
2 Kematian pasien <24 jam di Instalasi Gawat Darurat Mutu unit kerja
Penanggungjawab Data Instalasi Gawat Darurat Ketua Komite Mutu RS Tiara

Kesehatan Lingkungan (Kesling)
Bulan:
No. Indikator Mutu
1 Pengecekan Lab Air Bersih Memenuhi Baku Mutu

2 Pengecekan Lab Air Minum Memenuhi Baku Mutu
3 Melakukan Monitoring Debit, Ph, Suhu Air Limbah
4 Pengecekan Lab Air Limbah Memenuhi Baku Mutu
5 Melakukan Pengecekan Alat-Alat Teknis di IPAL
6 Melakukan Pemantauan Pengelolaan Limbah B3
7 Melakukan Pengendalian Vektor dan Binatang Pengganggu di Lingkungan RS
8 Pengukuran Udara Ambien Memenuhi Baku Mutu
9 Pengukuran Udara Emisi Generator Memenuhi Baku Mutu
10 Pengukuran Mikrobiologi Udara Memenuhi Baku Mutu
11 Pengukuran Suhu dan Kelembaban Memenuhi Baku Mutu
12 Pengukuran Udara Dalam Ruangan Memenuhi Baku Mutu
13 Pengukuran Kebisingan Memenuhi Baku Mutu
14 Pengukuran Pencahayaan Memenuhi Baku Mutu
15 Melakukan Monitoring Kebersihan Lingkungan
Penanggungjawab Data Kesling
( )
OMITE MUTU RS TIARA
gkungan (Kesling)
Ketepatan Waktu
Mutu unit kerja

Elektromedis
Bulan:
1 Pemeliharaan alat elektromedis sesuai jadwal

2 Cakupan perbaikan alat elektromedis bulanan Mutu unit kerja
3 Cakupan kalibrasi alat elektromedis sesuai interval
Penanggungjawab Data Elektromedis
( )
RS TIARA
Ketepatan Waktu
Pelaporan

Indikator Mutu Wajib
Bulan:
1 Kepatuhan penggunaan clinical pathway

2 Ketepatan penggunaan formularium nasional untuk pasien BPJS
3 Emergency respond time IGD dalam waktu kurang dari 5 menit
4 Waktu tanggap operasi sectio caesarea
5 Waktu lapor hasil laboratorium kritis <10 menit
6 Kepuasan pasien
7 Kecepatan respon terhadap komplain kurang dari 24 jam IW
8 Penundaan operasi elektif
9 Waktu tunggu pasien rawat jalan kurang dari 60 menit
10 Kepatuhan hand hygiene dan penggunaan APD
11 Kepatuhan identifikasi pasien pada ruang rawat inap
12 Kepatuhan jam visite dokter spesialis
13 Pencegahan risiko cedera akibat jatuh

RS TIARA
Ketepatan Waktu
Pelaporan

Borang Supervisi Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Supervisi Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM SUPERVISI KOMITE MUTU RS TIARA

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Farmasi Ketua Komite Mutu RS Tiara

( ) dr. Galang Bela Nusa

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Laboratorium

Ketua Komite Mutu RS Tiara

dr. Galang Bela Nusa

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Kamar Operasi Ketua Komite Mutu RS Tiara

( ) dr. Galang Bela Nusa

1 Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) IAK

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Komite PPI

Ketua Komite Mutu RS Tiara

dr. Galang Bela Nusa

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Radiologi Ketua Komite Mutu RS Tiara

( ) dr. Galang Bela Nusa

1 Tidak ada pasien re-admisi post-rawat inap dalam waktu 1 minggu

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Rekam Medis

Ketua Komite Mutu RS Tiara

dr. Galang Bela Nusa

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Sapphire Ketua Komite Mutu RS Tiara

( ) dr. Galang Bela Nusa

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Ruby Ketua Komite Mutu RS Tiara

( ) dr. Galang Bela Nusa

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Perinatologi Ketua Komite Mutu RS Tia

Ketua Komite Mutu RS Tiara

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Intensive Care Unit Ketua Komite Mutu RS Tia

Ketua Komite Mutu RS Tiara

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Emerald Ketua Komite Mutu RS Tia

Ketua Komite Mutu RS Tiara

1 Kepuasan pasien dan keluarga

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Humas

Ketua Komite Mutu RS Tiara

dr. Galang Bela Nusa

1 Angka Kejadian Resiko Jatuh Pasien Fisioterapi

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Fisioterapi

Mutu unit kerja

Ketua Komite Mutu RS Tiara

dr. Galang Bela Nusa

1 Ketepatan Waktu dalam pemberian makanan Pasien

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Gizi

Mutu unit kerja

Ketua Komite Mutu RS Tiara

dr. Galang Bela Nusa

1 Keterlambatan pengisian asesmen rawat jalan ≤ 3 Jam

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Komite Keperawatan

Mutu unit kerja

Ketua Komite Mutu RS Tiara

dr. Galang Bela Nusa

PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

Penanggungjawab Data Instalasi Gawat Darurat Ketua Komite Mutu RS Tiara