FORMAT LAPORAN BULAN ..........

RUMAH SAKIT PENGAYOMAN TAHUN 2019

A. LAPORAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

1. Program Orientasi Karyawan
No. PROGRAM ORIENTASI KETERANGAN
1.
2.
3.
4.

2. Program Pelatihan
a. Program Pelatihan Internal
No. PELATIHAN INTERNAL KETERANGAN
1.
2.
3.
4.

b. Program Pelatihan Eksternal

No. PELATIHAN EKSTERNAL KETERANGAN
1.
2.
3.
4.

3. Evaluasi Kinerja
a. Etika SDM
No. ETIKA SDM KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

b. Disiplin SDM
No. DISIPLIN SDM KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

1
 B. LAPORAN FASILITAS UNIT/RUANGAN
No. Daftar alat medis Jumlah No. Daftar alat non jumlah
medis

1. Pemeliharaan Peralatan
No. KONDISI PERALATAN KETERANGAN
1. Peralatan Medis
Peralatan Medis Non Kalibrasi
Peralatan Medis Kalibrasi
2. Peralatan Non Medis

2. Kalibrasi Peralatan
No. PERALATAN MEDIS YANG DI KETERANGAN
KALIBRASI
1.
2.
3.
4.
5.

3. Penggantian / Penambahan Peralatan

No. PERALATAN KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

C. LAPORAM MUTU UNIT/RUANGAN

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
HASIL
No. INDIKATOR MUTU STANDAR
JAN FEB MAR
IAK-1 Angka Pasien belum terdiagnosa setelah 3 hari 0 0 0 0
IAK-2 Kelengkapan Assesmen Awal Medis 100%
IAK-3 Presentase Kepuasan pasien terhadap pelayanan Radiologi >80%
IAK-4 Kegagalan pengambilan sample darah < 1%
IAK-5 Angka kejadian salah input hasil laboratorium 0
IAK-6 Ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP 100%
IAK-7 Presentase Pembatalan atau Penundaan Operasi Elektif 0%
IAK-8 Infeksi Daerah Operasi (IDO) < 1%
IAK-9 Presentasi Angka SC < 30%
IAK-10 Jumlah Pembelian keluar Antibiotik yang ada padananya di 1x

2
 RS Sari Asih Karawaci.
IAK-11 Kelengkapan Penulisan Resep obat 100%
IAK-12 Perubahan Saturasi Pada Pasien Dengan Anastesi Umum 0%
IAK-13 Pengembalian Produk Darah Yang Tidak Terpakai 10%
IAK-14 Kelengkapan BRM Rawat Jalan ≥ 95%
IAK-15 Kelengkapan BRM Rawat Inap
a. Catatan medis pasien rawat inap terintegrasi ≥ 95%
b. Resume medis ≥ 95%
c. Lembar masuk dan keluar ≥ 95%
IAK-16 Kejadian Infeksi Akibat Jarum Infus 0%
IAK-17 Angka Kejadian dekubitus 0%

2. Indikator Mutu Area Manajerial (IAM)

HASIL
No. INDIKATOR MUTU STANDAR
JAN FEB MAR
IAM-1 Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal >10%
IAM-2 Hasil Pemeriksaan Limbah Cair sebagai berikut :
a. Suhu < 30°C
b. PH 6–9
c. BOD 30 mg/lt
d. COD 80 mg/lt
e. TSS 30 mg/lt
f. Amonis 0,1 mg/lt
g. Phospat 2 mglt
IAM-3 Pelaporan pasien TB 60%
IAM-4 Angka kejadian Kecelakaan RS 0
IAM-5 Jumlah petugas tertusuk jarum 0
IAM-6 Persentase alkes yang dikalibrasi > 50%
IAM-7 Persentase ketidakhadiran karyawan tanpa izin atau
<0,01%
tanpa keterangan
IAM-8 Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap
>80%
Pelayanan RS Dan Fasilitas
IAM-9 Persentase Tingkat Kepuasan Staf Terhadap Keamanan
>90%
dan Kenyamanan Kerja
IAM-10 Distribusi Jumlah Pasien Baru Berdasarkan Area (Data
(Kecamatan) Kunjungan/Kec)
IAM-11 Presentase Batalan Kasir kuitansi RWJ <0,1%

3. Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien (IAKP)

HASIL
No. INDIKATOR MUTU STANDAR
JAN FEB MAR
IAKP-1 Ketepatan Identifikasi pasien dengan benar 100 %
IAKP-2 Presentase Kelengkapan Bukti Penerapan Komunikasi 100%
Efektif :
Item yang di nilai :
1. Tanggal menerima instruksi 100 %
2. Jam menerima instruksi 100%
3. Tandatangan penerima instruksi 100%

3
 4. Tandatangan pemberi instruksi 100%
5. Isi instruksi 100%
IAKP-3 Penanganan KCL di RS. Sari Asih Karawaci 0%
IAKP-4 Persentase kelengkapan form keselamatan prosedur 0%
operasi Time Out
Item yang di nilai :
1. Ketidak lengkapan sign in 0%
2. Ketidak lengkapan time out 0%
3. Ketidak lengkapan sign out 0%
Form tidak lengkap 0%
IAKP-5 Evaluasi Atau Analisa Survey Pelaksanaan Kepatuhan Cuci 100%
Tangan
Item yang dinilai :
1. Sebelum kontak dengan pasien 100 %
2. Setelah kontak dengan pasien 100%
3. Sebelum tindakan aseptic 100%
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh 100%
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien 100%
IAKP-6 Assesment Awal Pasien Resiko Jatuh 100%
Persentase dari setiap item yang dinilai sebagai berikut :
1. Pemahaman tentang resiko jatuh 100%
2. Pelaksanaan assesmen pasien jatuh 100%
3. Format assesmen pasien jatuh 100%
4. Tindak lanjut assesmen pasien jatuh 100%
5. Pencegahan assesmen pasien jatuh dijalankan 100%
6. Dokumentasi 100%

4. Internasional Library measure (ILM)

No. INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL
JAN FEB MAR
ILM-1 Peresepan Aspirin saat pasien pulang dengan kasus MCI 100 %
ILM-2 Angka Kejaadian dekubitus 0
ILM-3 Angka pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS 0
ILM-4 persalinan normal atau Caesar elektif dengan usia 100%
kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu lengkap
ILM-5 Presentase bayi baru lahir yang mendapatkan ASI Eksklusif 100%
selama perawatan

D. LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

No. JENIS KEJADIAN KETERANGAN
1. Kejadian Nyaris Cedera / KNC
(Near miss)
2. Kejadian Tidak cedera / KTC (No
Harm)
3. Kejadian Tidak diharapkan / KTD
(Adverse Event)
4. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

4
E. LAPORAN KESELAMATAN KERJA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

F. LAPORAN PENCEGAHAN INFEKSI

1. Medis
No. DATA KEJADIAN STANDAR HASIL
JAN FEB MAR
1 Infeksi Luka Operasi (ILO) 0%
2 Sepsis 0%
3 Phlebitis 0%
4 Infeksi Saluran Cerna (ISC) 0%
5 Infeksi Saluran Kencing (ISK) 0%
6 Endometritis 0%
7 Dekubitus 0%
8 VAP 0%

2. Non Medis
No. DATA KEJADIAN STANDAR HASIL
JAN FEB MAR
1 Pembuangan sampah benda tajam 100%
2 Kepatuhan petugas kebersihan 100%

G. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

1. Rekomendasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5
 ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Tindak lanjut
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Tangerang, 30 April 2015

Kepala Ruangan/Unit

(…………………..………………)

No. ATASAN LANGSUNG SARAN/ARAHAN PARAF