FORM PENGUMPULAN SUVERVISI HARIAN DATA UNIT

OLEH KOMITE PMKP

Unit : Kebidanan

NO TANGGAL JUDUL INDIKATOR INDIKATOR YA/TIDAK MASALAH TINDAK LANJUT

1 Penundaan Operasi elektif IAK
2 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis IAK
3 Kepatuhan penggunaan IAK
formularium nasional bagi RS
Provider BPJS
4 Tepat Penandaan Lokasi IAK
Operasi
5 Kelengkapan assessment medis IAK
dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap.
6 Kepatuhan jam visite dokter IAM
spesialis
7 Kepatuhan Terhadap Clinical IAM
Pathway
9 Kepatuhan9 Identifikasi Pasien SKP
10 Kepatuhan Cuci tangan SKP & PPI
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan SKP
risiki cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap
Ka. Unit/PJ Data Unit Komite PMKP/PJ Data PMKP
 FORM PENGUMPULAN SUVERVISI HARIAN DATA UNIT

OLEH KOMITE PMKP

Unit : Poliklinik/Rawat Jalan

NO TANGGAL JUDUL INDIKATOR INDIKATOR YA/TIDAK MASALAH TINDAK LANJUT

1 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis IAK

2 Kepatuhan penggunaan IAK

formularium nasional bagi RS
Provider BPJS

3 Waktu tunggu rawat jalan IAM

4 Kepatuhan Cuci tangan SKP & PPI

5 Penanganan Pasien tuberculosis IAK

yang tidak sesuai strategi DOTS
Ka. Unit/PJ Data Unit Komite PMKP/PJ Data PMKP

( ) ( )
 FORM PENGUMPALAN SUVERVISI HARIAN DATA UNIT

OLEH KOMITE PMKP

Unit : KAMAR BEDAH

NO TANGGAL JUDUL INDIKATOR INDIKATOR YA/TIDAK MASALAH TINDAK LANJUT

1 1. Penundaan Operasi IAK
elektif
2 2. Waktu Lapor Hasil Tes IAK
Kritis
3 3. Kepatuhan penggunaan IAK
formularium nasional bagi
RS Provider BPJS
4 4. Tepat Penandaan Lokasi IAK
Operasi
5 5. Kelengkapan assessment IAK
medis dalam waktu 24
jam setelah pasien
masuk rawat inap.
6 6. Kepatuhan jam visite IAM
dokter spesialis
7 7. Kepatuhan Terhadap IAM
Clinical Pathway
9 8. Kepatuhan9 Identifikasi SKP
Pasien
10 9. Kepatuhan Cuci tangan SKP & PPI
11 10. Kepatuhan Upaya SKP
Pencegahan risiki cedera
akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap

Ka. Unit/PJ Data Unit Komite PMKP/PJ Data PMKP

( ) ( )
 FORM PENGUMPULAN SUVERVISI HARIAN DATA UNIT

OLEH KOMITE PMKP

Unit : UGD

NO TANGGAL JUDUL INDIKATOR INDIKATOR YA/TIDAK MASALAH TINDAK LANJUT

1 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis IAK
2 Kepatuhan penggunaan IAK
formularium nasional bagi RS
Provider BPJS
3 Emegency Respon Time IAM
4 Meningkatkan keamanan obat SKP
yang perlu diwaspadai (High
Alert)
5 Kepatuhan Identifikasi Pasien IAM

6 Kematian Pasien di IGD ≤ 8 jam IAK

7 Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP
8 Kepatuhan Cuci tangan SKP & PPI
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan SKP
risiki cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap

Ka. Unit/PJ Data Unit Komite PMKP/PJ Data PMKP

( ) ( )