Form Supervisi Pengumpulan Data

FORM SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
OLEH PIMPINAN UNIT / INSTALASI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan : Rawat Jalan

Tanggal :
PJ :
NO Nama Indikator INM,IMP,RS Unit/Instalasi Hasil Supervisi Rekomendasi
,IMP-U
1 Kepuasan Pasien Mengenai IMP-U
Keterlibatan Peserta Didik
dalam Pelayanan Kesehatan
Waktu Tunggu Rawat Jalan IMP-U
≤ 60 menit
Waktu Tunggu Hasil
Laboraturium darah rutin
pasien Instalasi gawat
darurat ≤30 menit
Pengukuran Waktu Tunggu
Pelayanan Transfusi Darah ≤
1 Jam
Reaksi Transfusi Darah
Waktu Lapor Hasil Tes Nilai

Kritis Laboratorium ≤ 30
menit
Komite PMKP Kepala Unit Instalasi
( ) ( )
UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan : Intalasi Gawat Darurat

Tanggal :
PJ :
NO Nama Indikator INM,IMP, Unit/ Hasil Supervisi Rekomendasi

RS,IMP-U Instalasi
1 Emergency Response Time IGD Sudah
dilakukan
oleh Dokter di Instalasi
Gawat Darurat ≤5menit
2 Kepatuhan Ketepatan IGD Sudah

dilakukan
Identifikasi Pasien
3 Kepatuhan Cuci Tangan IGD Sudah

dilakukan
4 Kematian Pasien < 6 jam IGD Sudah
dilakukan
5 Pengurangan Resiko Cedera IGD Sudah

dilakukan
Pasien Akibat Terjatuh
dengan Pengisian Form
Asessmen Risiko Jatuh
6 Kepuasan Pasien IGD Sudah
dilakukan
7 Komunikasi Efektif dengan IGD Sudah
dilakukan
Prinsip READ BACK
dengan TBAK dari DPJP
kepada Dokter Jaga Gawat
Darurat
( ) ( )
UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan : Rawat Inap

Tanggal :
PJ :
NO Nama Indikator INM,IMP, Unit/Instalasi Hasil Supervisi Rekomendasi

RS,IMP-U
1 Jam Visite Dokter Spesialis Sudah dilakukan
Jam 07.00 s/d 14.00 WITA
2 Kepatuhan Dokter Sudah dilakukan
Penanggung Jawab Pasien
Terhadap Clinical Pathway
3 Kepatuhan pengisian Sudah dilakukan
assessment medis dalam 24
jam
4 Tidak Ada Kejadian Pasien Sudah dilakukan
Jatuh
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Farmasi
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Kepatuhan Terhadap Farmasi Sudah dilakukan
Formularium Nasional
2 Tidak Adanya Kejadian Farmasi Sudah dilakukan
Kesalahan Pemberian Obat
3 Waktu Tunggu Obat Non Farmasi Sudah dilakukan

Racikan ≤30 menit
4 Kepatuhan Pelabelan Obat Farmasi Sudah dilakukan
High Alert di Troli
Emergency
5 Perbaikan kuantitas Farmasi Sudah dilakukan
penggunaan antibiotik
( ) ( )
ORM SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Instalasi Bedah Sentral

Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Diskrepansi Diagnosa Pre IBS Sudah dilakukan
dan Post Op
2 Pelaksanaan Penandaan IBS Sudah dilakukan
Lokasi Operasi
3 Pelaksanaan Assesment pra IBS Sudah dilakukan

bedah
4 Waktu Tunggu Operasi IBS Sudah dilakukan
Elektif ≤ 2 hari
5 Pelaksanaan Surgical Safety IBS Sudah dilakukan
Cheklist
6 Pelaksanaan Assesment Pra IBS Sudah dilakukan
Sedasi dan Pra Anastesi
7 Evaluasi Proses Pemulihan IBS Sudah dilakukan
Pasca Anastesi dan Sedasi
8 Evaluasi Monitoring Status IBS Sudah dilakukan
Fisiologis selama Anastesi
dan Sedasi
9 Evaluasi ulang Bila Terjadi IBS Sudah dilakukan
Konversi Tindakan dari
Lokal/Regional ke General
10 Penundaan Operasi Elektif IBS Sudah dilakukan
lebih dari 1 jam
11 Respon Time SC IBS Sudah dilakukan
Emergency ≤30 menit
( ) ( )
UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Radiologi
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Kepatuhan Terhadap Radiologi Sudah
Dilakukan
Formularium Nasional
2 Tidak Adanya Kejadian Radiologi Sudah
Dilakukan
Kesalahan Pemberian Obat
3 Waktu Tunggu Obat Non Radiologi Sudah
Dilakukan
Racikan ≤30 menit
4 Kepatuhan Pelabelan Obat Radiologi Sudah
Dilakukan
High Alert di Troli
Emergency
5 Perbaikan kuantitas Radiologi Sudah
Dilakukan
penggunaan antibiotik
( ) ( )
UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Rekam Medis

Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Sudah
Dilakukan
RM Pelayanan Rawat Jalan Medis
Setelah Mendapatkan
Informasi Yang Jelas ≤ 10
menit
2 Kelengkapan Informed Rekam Sudah
Dilakukan
Concent Medis
3 Kepatuhan Pengembalian Rekam Sudah

Dilakukan
Form Rujukan ke RM Medis
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Gizi
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 - Ketepatan Waktu Gizi Sudah
Dilakukan
Pemberian Makan Pada
Pasien :
2 Makan pagi 07.00-08.00 Gizi Sudah
Dilakukan
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Bersalin
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Angka Kematian Ibu Bersalin Sudah
Dilakukan
(Eklamsia, Sepsis,
Pendarahan)
2 IMD (Inisiasi MenyusuDini) Bersalin Sudah

Dilakukan
3 Penyediaan darah ≤ 60 menit Bersalin Sudah

Dilakukan
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :ICU
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Pelaporan Kejadian Infeksi ICU Sudah
Dilakukan
Nosokomial
2 Pengurangan Risiko Cedera ICU Sudah

Dilakukan
Pasien Akibat Terjatuh
dengan Pengisian Form
Asesmen Pasien Jatuh di ICU
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :IPSRS
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Waktu Penyediaan Dokumen IPSRS Sudah
Dilakukan
RM Pelayanan Rawat Jalan
Setelah Mendapatkan
Informasi Yang Jelas ≤ 10
menit
2 Kelengkapan Informed IPSRS Sudah
Dilakukan
Concent
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Pemulasaran Jenazah

Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 - Waktu Tanggap Sudah
Dilakukan
Pelayanan Pemulasaran
Jenazah
2 - Kepatuhan Penggunaan Sudah

Dilakukan
APD
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Ambulance
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Kecepatan Memberikan Ambulance Sudah
Dilakukan
Pelayanan Ambulance
2 Kepuasan Penggunaan Ambulance Sudah

Dilakukan
Ambulance
3 Angka Kematian Pasien Ambulance

Rujukan
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Limbah
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 - Baku Mutu Limbah Cair Limbah Sudah
Dilakukan
2 - Kepatuhan Penggunaan Limbah Sudah

Dilakukan
APD
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Laundry dan CSSD

Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Tidak adanya Kejadian Linen Laundry dan Sudah
Dilakukan
yang Hilang CSSD
2 Ketepatan Waktu Penyediaan Laundry dan Sudah
Dilakukan
Linen Ruang Rawat Inap CSSD
3 Tidak Adanya Kejadian Alat Laundry dan Sudah

Dilakukan
atau Instrumen yang CSSD
Rusak/Terbakar
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :NICU
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 - Pelaporan Kejadian Laundry dan Sudah
Dilakukan
Infeksi Nosokomial CSSD
2 - Pengurangan Risiko Laundry dan Sudah
Dilakukan
Cedera Pasien Akibat CSSD
Terjatuh dengan
Pengisian Form Asesmen
Pasien Jatuh di NICU
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :SIMRS
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Tingkat Kepatuhan Pengisian SIMRS Sudah
Dilakukan
Data SIM RS
2 Lama Waktu Pelayanan SIMRS Sudah
Dilakukan
Pasien Dilihat Melalui SIM
RS < 3 Jam
3 Pengukuran SIMRS Sudah
Dilakukan
kendala/gangguan SIM RS
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Hemodialisa
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Pemberi Pelayanan Unit Hemodialisa Sudah
Dilakukan
Hemodialisa
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :KB
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 - Kepatuhan Penggunaan Poli obgyn Sudah
Dilakukan
APD
2 - Kepatuhan Pengisian Poli obgyn Sudah
Dilakukan
Kartu Peserta KB
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :VCT
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Skrining HIV pada Ibu Sudah
Dilakukan
Hamil, TB, dan Kelompok
Risiko HIV
2 Kepatuhan Penggunaan APD Sudah
Dilakukan
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :TB DOTS
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 - Penegakan Diagnosis TB Sudah
Dilakukan
dengan Pemeriksaan
TCM
2 - Ketepatan Monitoring Sudah
Dilakukan
Penyakit (Pemeriksaan
Sputum dan atau Thorax
Akhir fase Intensif dan
Akhir Pengobatan)
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Geriatri
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Persentase Poli Geriatri yang Sudah
Dilakukan
Tidak Praktek
2 Tidak Adanya Kejadian Sudah
Dilakukan
Pasien Jatuh
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Fisioterapi
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Kepatuhan Upaya Pencegahan Fisioterap Sudah
Dilakukan
Risiko Luka Bakar
2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Fisioterap Sudah
Dilakukan
Risiko Pasien Jatuh
( ) ( )

UNIVERSITAS MATARAM
Ruangan :Adminstrasi Umum dan Keuangan
Tanggal :
PJ :

RS,IMP-U
1 Karyawan yg mendapat Adminstrasi Sudah
Dilakukan
pelatihan minimal 20 jam Umum dan
setahun Keuangan
2 Kecepatan waktu pemberian Adminstrasi Sudah
Dilakukan
informasi tentang tagihan Umum dan
pasien ranap ≤ 2 jam Keuangan
3 Kecepatan waktu tanggap Adminstrasi
terhadap komplain Umum dan
Keuangan
( ) ( )

Form Supervisi Pengumpulan Data

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Supervisi Pengumpulan Data

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

OLEH PIMPINAN UNIT / INSTALASI RUMAH SAKIT

Ruangan : Rawat Jalan

Waktu Lapor Hasil Tes Nilai

Komite PMKP Kepala Unit Instalasi

Ruangan : Intalasi Gawat Darurat

NO Nama Indikator INM,IMP, Unit/ Hasil Supervisi Rekomendasi

2 Kepatuhan Ketepatan IGD Sudah

3 Kepatuhan Cuci Tangan IGD Sudah

5 Pengurangan Resiko Cedera IGD Sudah

Komite PMKP Kepala Unit Instalasi

Ruangan : Rawat Inap

NO Nama Indikator INM,IMP, Unit/Instalasi Hasil Supervisi Rekomendasi

Komite PMKP Kepala Unit Instalasi