STANDAR PELAYANAN MINIMAL PPI

Indikator Capaian Rencana Pencapaian Penanggung

No. Jenis Pelayanan Standar Kegiatan
Jenis Uraian 2017 2018 2019 2020 2021 2022 jawab
21 Pencegahan dan Input 1 Adanya anggota tim PPI yang Anggota tim
Pengendalian terlatih PPI yang Daftar anggota PPI dengan sertifikat terlatih (Lampiran 21.1)
Infeksi terlatih 75%
2 Ketersediaan APD di setiap
instalasi/departemen ≥ 60% Check list APD setiap Instalasi (Lampiran 21.2)

3 Rencana program PPI Adanya dokumen rencana

Ada
program PPI
Proses 4 Pelaksanaan program PPI
sesuai rencana 100% Daftar program PPI (Lampiran 21.3)

5 Penggunaan APD saat

melaksanakn tugas
100% Checklist Penggunaan APD dalam melaksanakan tugas (Lampiran 21.4)

Output 6 Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi nosokomial/
Healthcare Associated Infection
≥ 75% Daftar instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial (Lampiran 21.5)
(HAI) di rumah sakit
TIM/KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS X

Lampiran 21.1 Adanya Anggota Tim/Komite PPI Yang Terlatih

Pendidikan Sertifikat PPI yang Dimiliki

No Nama
Terakhir PPI Dasar PPI Lanjutan IPCO ICRA IPCN IPCLN DLL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TIM/KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS X

Lampiran 21.2 Ketersediaan APD di Setiap Instalasi/Departemen

No Daftar APD Tiap Instalasi Keterangan

Instalasi Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
Instalasi Rawat Jalan
1
2
3
4
5
6
7
8
UGD
1
2
3
4
5
6
7
8
ICU
1
2
3
4
5
6
7
8
Perinatologi
1
2
3
4
5
 6
7
8
OK
1
2
3
4
5
6
7
8
Farmasi
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
TIM/KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS X

Lampiran 21.3 Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Jadwal Pelaksanaan Realisasi Pelaksanaan Program

No Nama Program PPI Keterangan
Program
Sesuai* Tidak Sesuai*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TIM/KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS X

Lampiran 21.4 Penggunaan APD Saat Melaksanakn Tugas

Check List Pemakaian APD

Uraian Tugas yang Petugas yang
No Hari/Tanggal
Dilaksanakan Bertanggung Jawab
Masker Sarung Tangan Penutup Sepatu Pakaian/ dll
Karet Kepala Boots gaun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Noted:
Lihat register pemeliharaan alat
TIM/KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS X

Lampiran 21.5 Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial/ Healthcare Associated Infection (HAI)
di Rumah Sakit

Daftar Instalasi yang Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial

Jenis Kejadian Infeksi Instalasi yang Mencatat

No Hari/Tanggal Keterangan
Nosokomial dan Melaporkan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst