PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG POKJA ASESSMEN PASIEN

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN JAWAB
1 Ap 5 ep 1 Revisi Pedoman 1. Rapat Program dan pedoman sesuai feburari - Dr. Dian Open
Pengorganisasian dan 2. sosialisasi dengan pelayan lab Desember
Ada regulasi tentang pengorganisasian
Pedoman pelayanan terintegrasi 2019
dan pengaturan pelayanan laboratorium Laboratorium RS,
secara terintegrasi. (R)
Buat program kerja Tahun
Anggaran 2019

2 Ap 5 Ep 5 1. Rapat Laporan atau rekapitulasi

2. sosialisasi pemriksaan lab mencakup rik
Ada bukti pelaksanaan rujukan Ada laporan pemeriksaan rujukan sudah sesuai dengan
laboratorium keluar RS (pihak ketiga) labor panduan pelayanan lab
harus melalui laboratorium RS. (D,W)

3 Ap 5.1 Ep 3 Lengapi Laporan Berkala ( 1. Rapat Laporan Berkala Pelaksanaan

Bulanan/Semester ) 2. Sosialisasi Penyelenggaraan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan Pelaksanan Laboratorium telah dilengkapi
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) Penyelenggaraan
Pelayanan Laboratorium

4 Ap 5.1 Ep 4 idem Ep3 diatas memuat

pengawasan administrasi (
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
 administrasi. (D,W) semua surat
ditandatangani Ka instalasi,
dan menyusun data
laporan )

5 Ap 5.1 Ep 5 Agar laporan mencakup 1. Rapat Laporan telah mencakup

pelaksanaan subprogram 2. Observasi pelaksanaan subprogram
Ada bukti pelaksanaan program kendali Mutu Instalasi Lab 3. Sosialisasi mutu instalasi lab
mutu. (D,W)

6 Ap 5.1 Ep 6 Agar Laporan Pelaksanaan

Pelayanan Lab
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan komprehensif mencakup
evaluasi semua jenis pelayanan Subprogram yang sudah
laboratorium. (D,W) disusun. Laporan tdk
cukup kompilasi atau
Pengumpulan Data tetapi
harus ada analisa sehingga
Dir RS tinggal menyetujui ,
menolak atau petunjuk
TINDAK LANJUT lainnya,
perhatikan Lembar
Disposisi Dir

7 AP 5.2 Ep 1 Buat Analisa Pola 1. Rapat Pola ketenagaan Instalasi lab

Ketenagaan INSTALASI Lab 2. Sosialisasi telah dikaitkan dengan
RS melakukan analisis pola ketenagaan dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja
 staf laboratorium yang adekuat untuk kebutuhan dan beban kerja
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) ; Nyatakan kecukupan atau
kekurangannya dalam
Tahun Anggaran Berjalan
dan RTL

8 Ap 5.2 Ep 4 Lihat AP5 Ep1 tentang

pengorganisasian terkait
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan ada tidaknya staf dengan
laboratorium di RS. (D,W) kompetensi supervisi,
lakukan supervisi dan buat
laporannya. Jika tdk ada
kejadian dicatat /
dilaporkan Nihil

9 AP 5.3 Ep 1 buat Program kerja 1. Rapat

Instalasi Lab setiap Tahun 2. Sosialisasi
Ada program manajemen risiko Anggaran memuat
menangani potensi risiko di laboratorium, Subprogram Menejemen
sesuai regulasi RS (R) Resiko ; subprogram ini
sekaligus sebagai bgaian
Subprogram Menejemen
Resiko RS

AP 5.3 Ep2 Buat Laporan pelaksanaan

10 subprogram Menejemen
 Ada bukti pelaksanaan program Resiko Instalasi Lab ke Dir
manajemen risiko sebagai bagian dari dengan tembusan ke IPRS
manajemen risiko RS dan program dan Panitia PPI RS
pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)

11 Ap 5.3 Ep 3 idem AP 5.3 Ep2 diatas

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS

paling sedikit satu tahun sekali dan bila
ada kejadian. (D,W)

12 AP 5.3 Ep 4 Buat Laporan pelaksanaan

Subprogram Orientasi Staf
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan Lab ttg prosedure
berkelanjutan (ongoing) bagi staf keselamatan dan
laboratorium tentang prosedur keamanan seperti
keselamatan dan keamanan untuk kepatuhan penggunaan
mengurangi risiko serta pelatihan tentang APD , pengelolaan limbah
prosedur baru yang menggunakan bahan Lab dan Subprogram diklat
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) dengan materi tatakelola
(D,W) B3.

13 AP 5.3.1 Ep 1 Buat Laporan pelaksanaan

subprogram Menejemen
Ada bukti unit laboratorium Resiko mencakup Resiko
 melaksanakan manajemen risiko fasilitas Fasilitas dan Resiko Infeksi
dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS Sosialisasikan subprogram
(D,W) ini keseluruh staf

14 AP 5.3.1 Ep 2 idem Laporan Ep1 diatas

memuat pula Kejadian
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf paparan B3 terhadap staf
yang terpapar di unit laboratorium
Lab dan upaya
dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan penanggulangannya; jika
peraturan perundang-undangan (D,W) tdk ada dicatat NIHIL

15 AP 5.3.1 Ep 3 Buat monev beberapa

kegiatan staf lab terkait
Ada bukti unit laboratorium menjalankan menejemen Resiko fasilitas
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dan infeksi meliputi
dalam maksud dan tujuan (D,W) Pegendalian paparan
Aerosol Kepatuhan
penggunaan APD dan
prosedure dekontaminasi
termasuk tersedianya Eye
Washer, Resiko penularan
via darah, tatakelola bahan
MSDS , tatakelola specimen

16 AP 5.3.1 Ep 4 Buat Laporan Pelaksanaan

tahapan pengendalian
 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi,
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada
penanggung jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
(D,W)
risiko mulai identifikasi,
evaluasi, langkah koreksi,
laporan ke IPRS , jika tdk
ada kasus dicatat dan
dilaporkan NIHIL sehingga
TDD

17 AP 5.3.2 Ep 4 Laporan Pelaksanaan Yan

Lab tdk cukup hanya table
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan data tetapi harus
tindak lanjut terhadap seluruh proses, dilengkaoi analisa sampai
agar memenuhi ketentuan serta
saran perbaikan
dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

18 Ap 5.4 Ep 2 Buat monev pemantauan

Respon Time terutama utk
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
Hasil Kritis
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
(D,W)

19 Ap 5.4 Ep 3 idems Ep2 diatas

mencakup Pemeriksaan
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
Cito
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

20 Ap 5.5 Ep 1 Susun Subprogram

 Ada regulasi dan program untuk Pembinaan Alkes Lab
pengelolaan peralatan laboratorium yang memuat sub-subprogram
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud Pengadaan, instalasi, uji
dan Tujuan. (R) fungsi dan uji kesesuaian,
inventarisasi,
pemeliharaan dan
kaliberasi,
pencelahan/recall sampai
dokumentasinya

21 lengkapi bukti Form Uji

Ap 5.5 Ep2
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Fungsi yang ditandatangani
oleh Staf kompetens
sebagai bagian proses
instalasi alkes , termasuk
juga jika melibatkan pihak
ke-3

22 Lengkapi bukti Form

Ap 5.5 Ep 3
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
inspeksi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
Inspeksi Berkala yang
ditandatangani oleh Staf
kompetens ( Surveilance
Harian / Berkala ) Ingat
disetiap Alkes RS harus
tersedia Manual Cara
Mengoperasionalkan dan
Log Book Pemeliharaan
23 Ap 5.5 Ep 4
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
24 Ap 5.5 Ep 5
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
kalibrasi berkala dan didokumentasikan.
(D,W)
25 Ap 5.5 Ep7
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
dan didokumentasikan. (D,W)
26
Ap 5.5 Ep 8
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan (recall) dan didokumentasikan.
(D,W)
27 Ap 5.5 Ep 9
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut (D,W)
Lengkapi bukti Pencatatan
Pemeliharaan Rutine
termasuk Kaliberasi Harian
Gunakan Check List Baku
idems Ep4 diatas Form
check list ditandatangani
staf kompetens
Buat Surveilance Harian
Berfungsinya Alkes
termasuk langkah trouble
shooting sesuai Manual
Alat
idem Ep6 diatas sertakan
daftar Alkes yang tdk
berfungsi dan di recall ;
hindari alkes yang tdk
terpakai berada di Instalasi
Lab Catat Nihil jika tdk ada
proses Recall
idems AP5,5 Ep 1 diatas
sertakan monevnya
Jangan hanya tersaji data
tetapi harus dianalisa
28 Ap 5.6 Ep 2

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label, serta Daftar BHP Reagen yang
didistribusi sesuai pedoman dari dilabelissi termasuk
pembuatnya atau instruksi pada golongan MSDS
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

29 Ap 5.6 Ep3 Buat monev Stock Opname

sebagai langkah audit
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit reagens termasuk
semua reagen. (D,W) pencatatan kadaluwarsa

30 Lengkapi Program kerja

Ap 5.9 Ep1
RS menetapkan program mutu
laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di
Maksud dan tujuan. (R)
Instalasi Lab memuat
subprogram Pengendalian
mutu Lab mencakup
validasi test dan reagensia
test, surveilance harian
serta koreksi cepat . Sub
program mencakup pula
sub-subprogram PMI dan
PME

31 Ap 5.9 Ep2
Buat Rekapitulasi Monev
Mutu Lab mencakup
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda Validasi Test sertakan Form
tes. (D,W) monevnya

32 Ap 5.9 Ep3 idem Rekap Ep 2 diatas

 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian mencakup Surveilance
dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) Harian sertakan Form
monevnya

33 Ap 5.9 Ep4 idem Rekap Ep 2 diatas

mencakup Test Reagensia
Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) sertakan Form monevnya

34 Ap 5.9 Ep5
idem Rekap Ep 2 diatas
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi mencakup koreksi cepat ,
cepat dan dokumentasinya terhadap sertakan Form monevnya
masalah yang timbul. (D,W)

35 Buat Surat Perintah ikut

PME kontinyu setiap Tahun
Anggaran baik Regional,
Ap 5.9.1 Ep1 Nasional bahkan
Internasional, sertakan
Ada bukti pelaksanaan PME (D) Sertifikatnya

36 Buat Laporan berkala

Ap 5.9.1 Ep2
Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Instalasi Lab memuat hasil
PME dan saran tindak
Lanjut dan disposisi Dir
untuk pelaksanaan tindak
lanjutnya

37 idem Ap5.10 Ep1 diatas

Ap 5.10 Ep2 sertakan copy lab rujukan
ikut program PME
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
 rujukan. (D,W)

38 Buat Laporan Akhir Tahun

atas pelaksanaan MOU
Ap 5.10 Ep4 dengan Lab Rujukan
dengan melampirkan
Laporan tahunan PME laboratorium kegiatan PME nya ;
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS Tunjukkan disposisi Dir
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. meneruskan atau
(D,W) menghentikan MOU

39 Lihat AP5.1 tentang

Ap 5.11 Ep1
Ada regulasi tentang penyediaan dan
pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
Pedoman Penyelenggaraan
Yan Lab; tambahkan
Panduan Yan Darah dan
Lengkapi struktur
Organissasi dengan
membentuk SubInstalasi
Yan Darah, lengkapi
dengan Uraian Tugasnya
Sertakan Fungsi Yan darah
mulai dari Permintaan,
Penyimpanan, Test
Kecocokan dan
Distribusinya Panduan
Yang darah juga memuat
ketentuan kerjsama atau
koordinasi dengan PMI
40 Ap 5.11 Ep2

Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, Perbaiki form Inform
yang sebelumnya telah mendapatkan Consent Pemberian Darah
penjelasan tentang tujuan, manfaat, sertakan SPO ( koordinasi
risiko dan komplikasi pemberian transfusi dengan pokja HPK )
darah dan produk darah. (D,W) (Lihat
juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

41 Ap 5.11 Ep3
Lakukan monitoring dan
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluas, buat laporan
evaluasi pemberian transfusi darah dan berkala yan darah
produk darah dan dilaporkan bila terjadi mencakup ada tidaknya
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 reaksi transfusi
dan PMKP 9.2 EP 2)

42 Buat pencatatan Yan darah

mengikuti fungsinya mulai
Ap 5.11.2 Ep1 Permintaan sampai
pendokumetasiannya
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud sertakan regulasi Supervisi
dan tujuan.(D,W) termasuk oleh petugas PMI

43 Lengkapi Progja
Ap 5.11.2 Ep2 SubInstalasi Yan Darah
memuat subprogram
Ditetapkan program kendali mutu. (R) Mutu

44 Ap 5.11.2 Ep3
Lengkapi Kegiatan atau
Monev pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan program kendali subprogram Mutu dan
mutu. (D,W) Laporan berkala pelayanan
darah