Asesmen Pasien 5
PELAYANAN LABORATORIUM
STARNDART AKREDIATSI 2018 – EDISI 1 – AP 5
AP Standar AP EP Dokumen Yg disiapkan Ket
5 Standar AP.5 1. Ada regulasi tentang Kebijakan :
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pengorganisasian dan Semua Pelayana Lab mengacu kepada
semua pelayanan sesuai peraturan perundangan. pengaturan pelayanan 1. Pedoman Pegorganisasian (D)
laboratorium secara terintegrasi. 2. Pedoman Pelayanan (D)
(R)
Maksud dan Tujuan AP.5 2. Ada pelaksanaan pelayanan 1. Kebijakan
Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. Pelayanan 24 Jam
laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinik, dapat juga tersedia (O,W) 2. Jadwal Lab
patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan 3. Ada daftar spesialis dalam bidang 1. SK Dokter PK (D)
populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA). diagnostik khusus yang dapat 2. SPO Menghubungi Dokter PK (D)
Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan dihubungi jika dibutuhkan (W)
sesuai peraturan perundangan Di rumah sakit dapat terbentuk pelayanan 4. Ada bukti pemilihan 1. Panduan Evaluasi Pemilihan Laboratorium
laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, laboratorium di luar rumah sakit Rujukan (D)
misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi, (pihak ketiga) untuk kerjasama 2. Panduan Evaluasi Laboratorium Rujukan
termasuk pelayanan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) dsb, berdasarkan pada sertifikat mutu (D)
maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi. dan diikuti perjanjian kerjasama 3. Dok PME/P
Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, sesuai peraturan perundang- MI Lab Rujukan
diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan undangan. (D,W)
perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan 1. PKS Lab Rujukan (D)
spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau laboratorium keluar rumah sakit 2. SPO Lab Rujukan (D)
toksikologi, jika perlu. (pihak ketiga) harus melalui 3. Buku Rujukan (D)
Rumah sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari laboratorium rumah sakit. (D,W) 4. Hasli Evaluasi Lab Rujukan (D)
pimpinan laboratorium di rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh
rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai
sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui
laboratorium RS.
5.1 Standar AP.5.1 1. Rumah sakit menetapkan 1. Kebijakan
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang seorang (atau lebih) tenaga Pelayanan Laboraorium di pimpin oleh
kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan profesional untuk memimpin dokter yang kompeten (PK)
laboratorium. pelayanan laboratorium 2. SK Penetapan Pemimpin Lab
terintegrasi disertai uraian tugas, 3. UTW yang meliputi
tanggung jawab dan wewenang a) Menyusun dan evaluasi regulasi
sesuai butir a) s/d e) dalam b) Terlaksananya pelayanan
Maksud dan Tujuan. (R) laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan
administrasi.
d) Melaksanakan program kendali
mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
Maksud dan Tujuan AP.5 2. Ada bukti pelaksanaan
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang penyusunan dan evaluasi
kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundangan. Orang ini regulasi. (D,W)
bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan Program Unit Kerja (palayan laboratorium)
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point- laboratorium sesuai regulasi.
of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi (D,W)
rumah sakit secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dan lain 4. Ada bukti pengawasan
sebagainya. pelaksanaan administrasi. (D,W)
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. 5. Ada bukti pelaksanaan program Program Kendali Mutu
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada kendali mutu. (D,W)
dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. 6. Ada bukti pelaksanaan Evaluasi Program
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium, monitoring dan evaluasi semua
a. Menyusun dan evaluasi regulasi jenis pelayanan laboratorium.
b. Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi (D,W)
c. Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d. Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e. Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium
5.2 Standar AP.5.2 1. Rumah sakit melakukan analisis - Penghitungan pola ketenagaaan sesuia
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pola ketenagaan staf perturan perundangan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan laboratorium yang adekuat untuk - Pola ketenagaan
memenuhi kebutuhan pasien - Program UNIT (SDM+ Pola ketenagaan)
(D,W) - Proposal (KAK/TOR)
- Kredensial ATLM -SPKK
Maksud dan Tujuan AP.5.2 2. Staf laboratorium yang membuat - SPKK (UTW Klinis), STR, SIP, SK
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah interpretasi, memenuhi Penanggung jabwa Klinis, Intepretasi Hasil
sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin persyaratan kredensial. (lihat
mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan juga KPS.4, EP 1). (D,W)
pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-care testing). Interpretasi hasil 3. Staf laboratorium dan staf lain - SPKK (UTW Klinis),, STR, SIP, SK
pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang. yang melaksanakan tes termasuk Fungsional ATLM
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh yang mengerjakan Tes di Ruang - Bukti Pelatihan POCT bagi petugas ruang
rumah sakit. Rawat (TRR / Point of Care perawatan + Surat Tugas Petugas
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf Testing) pasien, memenuhi Ruangan
pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. persyaratan kredensial (lihat juga
Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan program pelatihan KPS.4, EP 1). (D,W)
(program staf) yang memungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan 4. Ada pelaksanaan supervisi - Kebijakan
dengan cepat (cito) dan juga dengan tujuan untuk memastikan selalu pelayanan laboratorium di Pelayanan laboratorium dilakukan oleh
tersedia cukup tenaga memberikan pelayanan 24 jam rumah sakit. (R, D) tenaga yang kompeten berdasar
kredensial yang sesuai dengan profesi
SPKK (UTW Klinis), STR, SIP, SK petugas
Supervisi Lab
Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP.5.11.1 dan AP.5.11.2 2. Ada bukti pelaksanaan program - Regiter palayanan darah
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di rumah sakit, harus berada dibawah kendali mutu. (D,W) - Rekaputilasi pengunaan darah
tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman - Darah tidak terpakai
yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundangan d.h.i. kerjasama
dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab
terhadap semua aspek pelayanan darah di rumah sakit.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses
untuk,
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan
terdokumentasi untuk memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau
transfusi yang aman.
Donor darah dan pelayanan transfusi dilaksanakan sesuai peraturan
perundangan dan standar praktek yang diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan
persetujuan dari pasien atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan
dilaporkan bila ada reaksi transfusi.