LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. N. A. R

Umur

: 17 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Alamat

: Makassar

Pekerjaan

: Siswi

Masuk RS

: 28 Agustus 2016

No. RM

: 709999

ALLOANAMNESA
Didapatkan informasi dari sepupu pasien
LAPORAN PSIKIATRI
I.

RIWAYAT PENYAKIT :
A. Keluhan utama:
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan gejala

Pasien perempuan umur 17 tahun dibawa oleh keluarganya ke RSWS

dengan keluhan mengamuk untuk pertama kalinya. Keluhan ini sudah

dialami sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, dan semakin
memburuk. 1 hari terakhir pasien tiba-tiba mengamuk dan mengeluarkan
kata-kata kasar ke ibunya. Pasien dikatakan semakin bertambah marah
atau mengamuk apabila kehendaknya tidak dipenuhi. Pasien juga dilihat
sering bicara sendiri, menangis sendiri tanpa diketahui penyebabnya.

24

Pasien juga sering mendengar bisikan seperti suara idolanya sedang

menyanyi ditelinganya.
Menurut keluarga pasien, awalnya perubahan perilaku pasien ini
dialamisetelah pulang dari magang. Pasien harusnya mengikuti program
magang selama 1 bulan, tetapi setelah 5 hari magang, pasien sudah
menghubungi ayahnya untuk menjemputnya pulang. Sejak itu, pasien
tampak mengalami perubahan perilaku seperti sering menangis sendiri,
bicara yang tidak nyambung, sering mengamuk dan menarik diri dari
orang ramai.
Dikatakan sebelum ini, pasien tidak pernah mengamuk, tapi seorang
yang pendiam. Pasien juga tampak takut dan mengamuk apabila bertemu
laki-laki yang perawakan sedang, berkumis dan berambut keriting. Ibu
pasien mengatakan bahwa dihari pertama magang, pasien menelfon
ibunya dan memberi tahu pasien tidak nyaman ditempat magang karena
terdapat banyak laki-laki, dan ada diantara laki-laki itu mengancam untuk
memperkosanya jika pasien tidak mau berbicara dengannya
Hendaya / disfungsi
o

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial :

Tidak jelas

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :
o Riwayat infeksi tidak ada
o Riwayat trauma ada (kevelakaan 3 tahun yang lalu)
o Riwayat kejang tidak ada
o Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada
o Riwayat merokok tidak ada

25

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Pasien tidak pernah berobat dirumah sakit, dan ini merupakan yang
pertama kalinya
D. Riwayat kehidupan pribadi :
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Lahir cukup bulan, lahir normal, tetapi kurang berat badan lahir.
Dilahirkan dirumah sakit dibantu oleh dokter. Sewaktu hamil, ibu
pasien sehat
2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)
- Mendapat ASI eksklusif sampai umur 2 tahun
- Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
3. Riwayat Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
- Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai dengan anak seusianya
- Prestasi disekolah bagus (biasa dapat ranking 2 atau 3)
- Seorang yang pendiam dan kurang bergaul sama temannya
4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
- pretumbuhan dan perkembangan anak baik sesuai usianya
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara (,,)
- Hubungan dengan keluarga baik.
- Pasien tinggal dengan keluarganya
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama ada (sepupu ayah)
F. Situasi Sekarang
- Pasien sekarang tinggal bersama ayah, ibu dan kedua saudarinya,
status ekonomi baik
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Tilikan 1 : pasien merasa tidak sakit sama sekali

II.

STATUS MENTAL :
A. Deskripsi Umum :

26

Penampilan
-

Penampilan umum:
Seorang perempuan, berpakaian baju jaos warna kuning dengan
celana jeans warna biru, rambut lurus diikat, perawakan diri baik,
perawakan tubuh sedang, wajah sesuai umur

Kesadaran

: Berubah

Aktivitas psikomotor

: Agak gelisah

Pembicaraan

: Spontan, lancar, intonasi biasa

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

Mood

: Sulit dinilai

Afek

: hipertimia, meningkat

Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai tingkat
pendidikan
2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi

Orientasi waktu

: Baik

Orang

: Baik

Tempat

: Baik

4. Daya ingat

Jangka panjang

: Baik

Jangka sedang

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka segera

: Baik

Jangka Sedang

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Tidak ada
27

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi

Halusinasi Auditorik : Pasien mendengar suara idolanya menyanyi

ditelinganya
2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :

Produktivitas

: Flight of ideas

Kontinuitas

: Relevan, Koheren

Hendaya berbahasa

: Tidak ada

2. Isi pikiran :

Preokupasi

Gangguan isi pikiran : Tidak ada

: Tidak ada

F. Pengendalian impuls

: Terganggu

G. Daya nilai :

Norma sosial

: Terganggu

Uji daya nilai

: Terganggu

Penilaian realitas

: Terganggu

H. Tilikan (insight)

: Tilikan 1 ( Pasien tidak merasa dirinya

sakit, dan pasien merasa tidak perlu pengobatan )

I. Taraf dipercaya
III.

: Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT:

1. Status Internus
a. Keadaan umum : sakit ringan
b. Kesadaran

: composmentis
28

c. Tanda vital
-

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi

:76 x/menit

Suhu

:36,2oC

- Pernapasan
: 18 x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan
abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak
ditemukan kelainan.
2. Status Neurologi
a. GCS

: E4M6V5

b. Rangsang meningeal

: tidak dilakukan

c. Tanda ekstrapiramidal
-

Tremor tangan

: tidak ada

Cara berjalan

: baik

Keseimbangan

: baik

d. Sistem saraf motorik dan sensorik tidak terganggu

e. Pupil bulat isokor diameter ODS 2,5mm / 2,5 mm
f. Refleks cahaya +/+
g. Kesan
IV.

: normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien seorang perempuan berumur 17 tahun dibawah oleh ibunya ke
RSWS dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 3 minggu yang lalu
untuk pertama kalinya. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba
mengamuk dan mengeluarkan bahasa kasar ke ibunya. Pasien semakin
mengamuk apabila keinginannya tidak dituruti, pasien juga sering
berbicara sendiri, menangis sendiri. Pasien mengaku mendengar suara
idolanya menyanyi dittelinganya. Perubahan perilaku pasien dialami
setelah pulang dari magang sekolah selama 1 bulan, tetapi baru 5 hari
magang pasien minta pulang, setelah itu pasien menjadi menarik diri,
sering menangis dan mengamuk apabila melihat laki-laki yang
berperawakan sedang, berkumis dan rambut keriting. Pasien juga sempat
menelfon ibunya dihari pertama magang karena pasien diancam oleh

29

seorang laki-laki yang akan memperkosanya jika pasien tidak mau

berbicara dengannya.

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL :
Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa pasien mengamuk. Keadaan ini
mengakibatkan rasa terganggu dan tidak nyaman (distress) keluarga
pasien serta terdapat hendaya pada fungsi psikososial, pekerjaan dan
penggunaan

waktu

senggangsehingga

dapat

disimpulkan

pasien

menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental pasien terdapat hendaya berat dalam
menilai realitas, terdapat halusinasi auditorik berupa suara idolanya
sedang bernyanyi ditelinganya sehingga dapat diarahkan gangguan jiwa
psikotik
Pada pemeriksaan status interna tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan
fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien ini,sehingga apat diarahkan gangguan psikotik non-organik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan didapatkan adanya afek
meningkat, halusinasi auditorik, flight of ideas yang telah berlangsung
kurang lebih 1 bulan. Berdasarkan PPDGJ III diagnosis skizofrenia
dapat disangkal.
Jadi berdasarkan uraian diatas, dan berdasarkan PPDGJ III diagnosis
diarahkan pada gangguan afektif bipolar episode kini mania F31.2
Aksis II :
Data informasi yang didapatkan belum memenuhi ciri kepribadian
manapun.
Aksis III :
Tidak ada diagnosis

30

 Aksis IV :
Stressor tidak jelas
Aksis V :
GAF scale saat ini :60-51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI.

DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna

Psikologik

ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya

waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi
VII.

RENCANA TERAPI :
Farmakoterapi :

Olanzapine 10mg/24jam/oral

Depakote 250mg/8jam/oral

Psikoterapi :
-

Ventilasi:Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk

menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien
merasa lega.

Konseling:Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

tentang penyakitnya, agar pasien memahami cara menghadapinya,
serta memotivasi pasien agar tetap rutin minum obat.

Sosioterapi:Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan

orang disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka

31

dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk

membantu proses pemulihan pasien.

VIII.

PROGNOSIS :
Dari Autoanamnesis, didapatkan keadaan berikut ini :
-

Faktor pendukung : 1. Adanya dukungan dari keluarga

Faktor Penghambat: 1. Stressor yang masih berlangsung

2. Pasien tidak mau minum obat karena pasien
tidak berasa dirinya sakit
3. Onset di usia muda
4. Riwayat yang sama dalam keluarga

Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien:

IX.

Quo Ad Vitam : Dubia ad malam

Quo Ad Functionam : Dubia ad malam

Quo Ad Sanationam : Dubia ad malam

FOLLOW UP :
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

32

DISKUSI
Gangguan afektif bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episodeberulang(sekurang0kurangnya dua episode)
dimana afek pasien dan tingkat aktifitasnya jelas terganggu, pada waktu
tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energy dan aktifitas
(mania atau hipomania), dan pada waktu yang lain berupa penurunan afek
disertai pengurangan energy dan aktifitas (depresi)
Yang khas adalah bahwa biasanya adalah biasanya ada penyembuhan
sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan
berlangsung antara 2 minggu sampai 4 -5 bulan, episode depresi cenderung
berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi
satu tahun

kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu

seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma
mental lain (adanya stress tidak esensial untuk peneggakkan diagnosis)
Gangguan afektif bipolar episode kini mania (F31.2)
Untuk menegakkan diagnosis pasti :

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

gejala psikotik

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresi, atau campuran) dimasa lampau.

Mania dengan gejala psikotik (F.31.2)

33

Gambaran klinis merupakan mania yang lebih berat dari F.30.1

Harga diri yang membumbung dan gagasan yang dapat berkembang

dapat menjadi waham kebesaran, iritabilitas dan kecurigaan menjadi
waham kejar. Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaaan afek
tersebut.

Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik berupa mendengar

suara idolanya bernyanyi di telinganya. 3 minggu yang lalu sebelum masuk
ke RSWS mengamuk dan cepat marah, pasien menarik diri dikamar, dan suka
menangis sendiri, dan mengamuk apabila melihat sosok laki-laki perawakan
sedang, berkumis dan berambut keriting. Saat ini pasien terlihat riang dan
bersemangat, aktif dan suka berbicara pada semua dan bermain-main pada
semua orang disekitarnya, suka berjlan-jalan dalam kamar perawatan ,
episode yang sekarang memenuhi kriteria untuk diagnosis mania dengan
gejala psikotik dan pernah mengalami episode afektif dimasa lampau
sehingga digolongkan sebagai gangguan afektif bipolar, episode kini
mania dengan gejala psikotik (F31.2).
Psikofarmaka yang diberikan untuk pasien ini antara lain Haloperidol,
Clozapin dan Carbamazepin. Haloperidol berguna untuk menenangkan
keadaan mania pasien psikosis. Haloperidol menenangkan dan menyebabkan
tidur pada orang yang mengalami eksitasi. Dan efek haloperidol terhadap saraf
otonom lebih kecil daripada efek antipsikotik lainnya. Haloperidol cepat
diserap di saluran cernah. Kadar puncaknya dalam plasma tercapat dalam
waktu 2 6 jam sejak menelan obat, menetap dalam plasma sampai berminggu
minggu. Clozapin, efektif untuk mengontrol gejala gejala positif
(iritabilitas) maupun yang negatif (social disinterest, incompetence, dan
personal neatness). Carbamazepin juga digunakan sebagai alternatif terapi
gangguan bipolar maupun untuk terapi profilaksis.

34

LAMPIRAN
(DM : dr muda, P : Pasien)
DM

: Permisi. Perkenalkan nama saya Fian Christo Kusuma, saya dokter muda
yang bertugas di sini. Kalau boleh tahu nama adek siapa?

: N dok.

DM

: Datang ke sini dengan siapa ?

: Dengan ibu

DM

: Umur adek brp sekarang?

: 17 dok.

DM

: Tinggal dimana dan bersama siapa?

: Makassar dok, dengan bapak, ibu, kakak, adek

DM

: Apa aktivitas sekarang?

: Sekolah dok.

DM

: Adek tau kenapa adek di bawa kesini?

: Saya juga tidak tau dok, saya tiba-tiba ada disini (pasien malas
menjawab)

DM

: adek tau dimana ini ?

:di rumah Sakit

DM

: kenapa adek di bawa ke sini, adek sakit ya ?

: tidak dok, saya sehat-sehat saja ini

35

DM

: kenala siapa orang yang disampingnya (menunjuk ke arah ibu pasien)

: iya dok, itu ibu saya

DM

: Itu ibunya adek N ya,

: iya dok

DM

: adek tau, sekrang bulan berapa ?

: bulan september 2016 dok

DM

: Katanya adek mengamuk dirumah, sampai adek di bawa kesini, apa

betul?

: tidak dokter

DM

: tidak mengamuk yaa,

DM

: Apakah adek biasa mendengar suara-suara?

: iya dokter, Lee Min Hoo sedang menyanyi ditelinga saya

DM

:Sudah lama adek mendengar hal tersebut?

: sudah 2 minggu dok (pasien bermain-main dan mengalihkan

pembicaraan, mangacuhkan dokter)

DM

: Sudah lama yaa, adek pernah ketemu lee min ho?

: tidak pernah dokter, lee min ho kan jauh di korea dok, jadi nda bias
ketemu

DM

: lee min ho jauh yaa, trus kenapa nurul biasa ketawa-ketawa sendiri
dirumah ?

: tidak pernah dok

DM

: kalau menangis-menangis atau ketawa sendiri sering ?

36

: ihh, tidak dok, saya biasa saja dirumah

DM

: katanya adek sering marah-marah sama ibu yaa, biasa bicara

kasar ke ibu atau sama saudara

: tidak dok, saya sayang sama ibu, bapak, kakak, dan adek saya
dok

: dok, saya nanti mau pergi jalan-jalan ke taman bunga, yang

banyak bunganya, baru habis itu mau pergi ke kolam renang,
berenang sama bapak, ibu, dengan kakak, adekku juga dok, mau
main-main air disana, sampai sore

DM

: oh, mau pergi jalan-jalan, enak itu yaa, saya rasa sudah cukup
pertanyaan saya, adek, silahkan lanjut istirahatnya yaa

37