FORMULIR Antibiotik Awal (RASAL)

N Spesifikasi Flow Ket Tindakan AB

o
tidak henti Tidak perlu
Fokus Infeksi dengan antibiotik
1
gejala infeksi ya Fokus
infeksi….
Ya Henti Antibiotik
Klinis progresif
Stratifikasi tipe
2 sepsis/septic shock/febril
III
netropenia
Tidak
Ya Henti Antibiotik
Stratifikasi tipe
3 Perforasi organ
III
Tidak
Encephalopaty ec. Infeksi Ya Henti Antibiotik
bakteri Stratifikasi tipe
4
III
Tidak
Immunocompromized dan Ya Henti Antibiotik
/ atau DM tidak terkontrol Stratifikasi tipe
5
riwayat konsumsi III
antibiotic < 30 hari Tidak
Immunocompromized dan Ya Henti Antibiotik
/ atau DM tidak terkontrol Stratifikasi tipe
6
riwayat perawatan > 48 III
jam < 30 hari yang lalu Tidak
Immunocompromized dan Ya Henti Antibiotik
/ atau DM tidak terkontrol Stratifikasi tipe
penggunaan instrument III
7 medis atau riwayat Tidak
penggunaan instrument
medis < 30 hari y.l
Immunocompromized dan Ya Henti Antibiotik
/ atau DM tidak terkontrol Stratifikasi tipe
8
riwayat konsumsi II
antibiotic < 90 hari Tidak
Immunocompromized dan Ya Henti Antibiotik
/ atau DM tidak terkontrol Stratifikasi tipe
9
riwayat perawatan > 48 II
jam < 90 hari yang lalu Tidak
Immunocompromized dan Ya Henti Antibiotik
/ atau DM tidak terkontrol Stratifikasi tipe
penggunaan instrument II
10
medis atau riwayat Tidak Antibiotik
penggunaan instrument Stratifikasi tipe I
medis < 90 hari
 FORMULIR Antibiotik Lanjutan (RASLAN)

N SPESIFIK FLOW KET TINDAKAN AB AWAL AB LANJUT

O ASI
1 Gejala Tidak Henti De-es kalasi
infeksi ( Isi AB sesuai kultur /
masih ada awal- step –down
AB antibiotic ke
lanjut) start yang lebih
rendah/ switch
IV ke oral/ stop
Ya Fokus
infeksi
…
2 Klinis Ya Henti Eskalasi
progresif antibiotic ke
sepsis/septic
shock / ( Isi AB Stratifikasi tipe
febril awal- III
netropenia AB
Lanjut )
Tidak
3 Komplikasi Ya Henti Eskalasi
perforasi antibiotic ke
organ ( Isi AB
awal- Stratifikasi tipe
AB III
Lanjut )
Tidak
4 Komplikasi Ya Henti Eskalasi
ensefalopati antibiotic ke
ec. Infeksi ( Isi AB
bakteri awal- Stratifikasi tipe
AB III
Lanjut )
Tidak
5 Gejala Tidak Henti Eskalasi
infeksi antibiotic ke
perbaikan ( Isi AB start yang lebih
paska 3-7 awal- tinggi
hari AB /tambahkan AB
pemberian Lanjut ) sesuai panduan.
antibiotik Ya Henti De-es kalasi
( Isi AB sesuai kultur
awal- /step –down
AB antibiotic ke
Lanjut ) start yang lebih
rendah/ switch
IV ke oral/ stop
 Formulir RASPATUR

Ketentuan : Formulir diisi apabila antibiotik akan diberikan sesuai kultur

Nama Pasien :

No RM :

Antibiotik diberikan sesuai sensitifitas kultur kuman :

1.

2.

3.
 RASPRO Formulir Antibiotik Berkepanjangan ( RASPRAJA)

Ketentuan :

1. Digunakan pada pasien yang diberikan antibiotik diluar panduan atau penggunaan
antibiotik dalam jangka waktu yang lebih dari yang ditetapkan secara umum.
2. Diisi oleh dokter / klinisi peresep obat
3. Untuk kalangan sendiri
4. Bukan untuk policy restriksi antibiotic, melainkan untuk identifikasi masalah
pelaksanaan panduan antibiotic.

Tanggal,…..

I. Identitas Paisen
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. RM :

II. Indikasi Penggunaan Antibiotik

A . Ada, sebutkan
B. Tidak ada

III. Bila Terdapat Indikasi Penggunaan Antibiotik

Fokus Infeksi : ………………………………..
Gejala Infeksi Saat ini : a. Negatif
b. Positif, Sebutkan ………………
IV. Komorbid
A. Ada
B. Tidak Ada
Bila ada : ( boleh diisi lebih dari satu)
a. Diabetes Melitus
b. Imobilisasi
c. Retensi Sputum
d. Keganasan
e. Febrile Netropenia
f. Penggunaan instrumentasi
g. HIV/ AIDS
h. Autoimune
i. Lain-lain, Sebutkan….
V. Antibiotik yang digunakan

Jenis Dosis Lama Pemakain

Alasan Penggunaaan antibiotik di luar panduan / jangka waktu di luar ketentuan :

VI. Konsultasi dengan PPRA RS. Surya Asih Pringsewu

A. Ada.
B. Tidak ada

Pelapor ; 2019

( Nama dan tanda tangan )