RSCM

Perkumpulan Pengendalian Infeksi Indonesia

PERDALIN
RSCM

 Meningkatnya secara global resistensi mikroba terhadap antibiotik

 Kebijakan pemerintah secara nasional dalam menghadapi
ancaman peningkatan resistensi terhadap antimikroba
◦ Pencegahan tejadinya seleksi  pemakaian antibiotik secara bijak
◦ Mencegah penyebaran mikroba resisten  menerapkan Kewaspadaan
Standar

 Program Antimicrobial Stewardship (ASP) atau

 Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 2
RSCM

 Resistensi yang tinggi terutama kuman RS :

◦ Ps. aeruginosa, A.baumannii, Acinetobacter sp, Pseudomonas sp
◦ Methicillin Resistant S aureus / MRSA,
◦ Methicillin Resistant S. epidermidis / MRSE
◦ Enterobacteriaceae ESBL, MDR
◦ Vancomycin Resistant Enterococcus / VRE
 Pemakaian antibiotik / AB tidak tepat dan berlebihan
merupakan penyebab utama meningkatnya resistensi
 Terbukti pengaturan kembali penggunaan AB secara rasional
dan bergilir dapat menurunkan tingkat resistensi

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 3
RSCM

Bakteri Resisten
Bakteri Sensitif

Tranfer Gen Resisten

Bakteri Resisten baru
Ref. WHO policy perspective on medicine, Geneva 2005
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 4
RSCM

Strain Resisten
Jarang/sedikit

Pajanan
Antimikroba

Strain Resisten
Dominan
Ref. WHO policy perspective on medicine, Geneva 2005

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017
5
RSCM

- Pemakaian meningkat - Resistensi meningkat

- Berlebihan Pemberian - Collateral damage
-Tidak tepat / rasional Tidak Tepat - Morbiditas/mortalitas meningkat
- Tidak adekuat - Biaya tinggi

Need AM policy to control AM usage!

! Diperlukan Program Pengendalian
Antimikroba / PPRA

Ref. WHO policy perspective on medicines :

containing antimicrobial resistance.
WHO, Geneva, 2005
 RSCM
Pencegahan Peningkatan Resistensi thdp AB

Hindari Penggunaan
seleksi AB secara
kuman bijak

Cegah Kewaspadaan
Penyebaran Standar

* WHO report in infectious disease. WHO/CDS/2000.2

* CDC campaign to prevent AM resistance in health care settings.
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/
ha/12steps_HA.htm

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 7
RSCM
Kebijakan Nasional untuk melawan timbul dan
menyebarnya resistensi mikroba
Sistem Surveilans National

Pedoman umum penggunaan

antibiotik
(Kemenkes RI 2011)

Pedoman Pemberian AB RS (PPA) +

SPO  disusun oleh PPRA

• Departemen/Instalasi/Unit
• Pedoman Pemakaian AB
- PPRA Departemen :
IPD, OG, IKA, Bedah, THT, Mata,
BedaSaraf, BedahMulut dan lainnya

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 8
RSCM

KLINISI PERAWAT/BIDAN

FARMASI KLINIK
dan TERAPI PPIRS

Instalasi MIKROBIOLOGI
FARMASI RS Klinik
Ref. Kuntaman & Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 9
RSCM

Pelayanan
Panitia Farmasi Mikrobiologi
Klinik dan Terapi Klinik

PPRA Laporan
Komite PPRA + DIREKSI

Pokja PPRA

Komite PPIRS
Instalasi Farmasi

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 10
RSCM

PPRA

Mikro- Instalasi
PPIRS PFT
biologi Farmasi

11
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 11
11
RSCM

PPRA Permenkes 8/2015

Farmasi Inst
PPI- Klinik Mikro- Farmasi Kepera
RS dan SMF watan
biologi
Terapi RS

12
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 12
12
RSCM

 Menetapkan program pengendalian resistensi antimikroba

(PPRA)
◦ Menerapkan kebijakan pengendalian resistensi terhdp AB melalui
integrasi 4 Pilar
◦ Menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan antibiotik
◦ Memonitor dan mengevaluasi kegiatan PPRA di setiap
Departemen/Unit
◦ Mengembangkan penelitian yang terkait dengan PPRA
◦ Menyelenggarakan forum diskusi/kajian pengelolaan penderita
penyakit infeksi
 Meningkatkan kesadaran pentingnya pengendalian resistensi
thdp antimikroba melalui penggunaan AB secara bijak

Ref. PPRA RSCM: SK Dirut RSCM no. 7139/TU.K/34/VII/2009

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 13
RSCM

Tugas KFT :
 Membuat Pedoman Pengendalian Penggunaan
Antibiotik
◦ Kebijakan Penggunaan Antibiotik RS (antibiotic
policy)
◦ Pembuatan dan revisi Pedoman Penggunaan
Antibiotik RS (antibiotic guideline)
 Menyusun formularium RS

 Surveilans penggunaan antibiotik Drug Use Study

(Kuntaman , Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 14
RSCM

 Pengendalian penyebaran mikroba resisten dengan :

◦ Standard Precaution (Kewaspadaan Standar)
◦ Isolasi penderita atau kohorting (dikumpulkan)
◦ Penanganan sumber infeksi mikroba resisten
(source control)
◦ Surveilans infeksi RS /HAIs dgn mikroba
resisten
◦ Membuat pedoman terkait PPI
(Kuntaman ,Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 15
RSCM

 Laboratorium Mikrobiologi :
◦ Pemeriksaan identifikasi mikrobiologi dan uji
sensitivitas
 Konsultasi / Visitasi / Patient care
◦ Bersama klinisi ikut terlibat merawat pasien infeksi
◦ Ikut dalam membahas pasien ronde PPRA
◦ Mengeluarkan hasil cepat dan tepat waktu
 Melaporkan pola kuman RS secara berkala
(Kuntaman , Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017
16
RSCM

 Pengelolaan dan Penggunaan antibiotik :

Menjamin ketersediaan dan mutu antibiotik
 Konsultasi / Visitasi / Patient care :
◦ Bersama Tim terlibat merawat pasien infeksi  ward
pharmacist
◦ Mengkaji peresepan antibiotik
◦ Mengendalikan pemberian antibiotik
◦ Memonitor penggunaan antibiotik
◦ Melaporkan data DDD
 Informasi/konseling obat / antibiotik
 Bersama KFT menyusun dan merevisi formularium RS

Ref. Kuntaman & Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 17
RSCM

Pedoman Penggunaan Antibiotik RS

1. Pemakaian AB secara bijak / rasional
2. AB profilaksis untuk Bedah dan
Medik (non-bedah)
3. Pengobatan AB empiris
4. Terapi definitif AB
5. Terapi AB kombinasi
6. Pengelompokan antibiotik
7. Aspek Farmakologik / Farmasi Klinik
8. Monitoring efektivitas AB
Ref. PPRA-RSCM, 2009
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 18
RSCM
Penggunaan AB secara bijak
- Data lengkap untuk tegakkan diagnosis infeksi
- Indikasi TEPAT :
• terapi infeksi BUKAN kolonisasi
- Pemilihan AB :
- Efektif - Aman - Sesuai – Harga rasional
- Pemberian TEPAT :
• Dosis
• Interval
. Cara pemberian
. Lama pemberian
. Waktu / saat pemberian
- Ada/tidak reaksi anafilaksis
- Edukasi pasien
Ref. - Gyssens 2005
- de Vries et al. Guide to good prescribing. WHO 1994

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 19
RSCM

Strategi Utama PPRA

STRATEGI METODE PJ Kelebihan/Manfaat
Audit 1. Audit Kualitatif dan 1. Dr Sp Penyakit 1. Peningkatan
Prospektif Kuantitatif Infeksi kualitas
2. Sp Farmako 2. Menekan harga
2. Monitoring resistensi Klinik
antimikroba 3. Sp Lab Mikro
Klinik

Pembatasan - Kartu monitoring - Dokter PJ Pengendalian

formularium AM/AB - Supervisors langsung
AB / AM - Persetujuan oleh - Komite AB penggunaan AB
Konsulen berwenang - Farmako Klinik  Mengurangi
pemakaian AB
tidak rasional
Ref. - Pedoman umum penggunaan AB. Kemenkes RI, 2011
- Mc Dongall C, Polk RE. Clin Microb Rev. 2005;18:636-56

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 20
RSCM

Strategi Pendukung PPRA

STRATEGI METODE PJ MANFAAT
Workshop : •Pedoman AM/AB - DrSp Penyakit Mendorong
- Pedoman AB guidelines Infeksi penyusunan
/ Guidelines • Pelatihan / WS per - Narasumber Pedoman
- Clin pathway kelompok / disiplin (dokter, farmasis) Penggunaan AM
ilmu dan algoritma
pengobatan

Analisis dan - Pengkajian terapi - DsSp Penyakit Meningkatkan

Umpan balik empirik dan definitif Infeksi penulisan resep
- Umpan balik - Reviewers yang baik dan
pentingnya pemakaian (Konsulen Peny benar
AB Infeksi, SpFarmako,
Farmasis)
Ref. - Pedoman umum penggunaan AB. Kemenkes RI, 2011
- Mc Dongall C, Polk RE. Clin Microb Rev. 2005;18:636-56

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 21
RSCM

 Pengelompokkan / Klasifikasi AB menurut :

Lini 1 : Tidak dibatasi
Lini 2 : Dibawa pengawasan
Lini 3 : Dibatasi, hanya dengan izin PPRA
 Implementasi
 Monitoring dan surveilans
 Audit PPRA

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 22
RSCM

Lini 1 Lini 2 Lini 3

Aminoglycoside Cephalosporin Vancomycin
(Gentamicin, gen III Teicoplanin
Kanamycin) (Ceftazidime, Linezolide
Penicillin (Ampicillin, Ceftriaxone, Cefepime
Amoksilin) Cefuroxime) Cefpirome
Cephalosporin Fluoroquinolone Piperacillin-Tazo
gen.I,II (Cefazoline) gen III-IV Carbapenem
Chloramphenicol (Ciprofloxacin) (Meropenen,
Fucidic acid Ertapenem Imipenem)
Lincomycin Monobactam Tigecycline
Clindamycin
Erithromycin
Nitrofurantoin
Fluoroquinolone
gen.I,II
Tetracyline
Co-Trimoksazol
Fosfomycin

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 23
RSCM

Infeksi
Infeksi RS
Komunitas

Pasien Rawat Jalan Lini I Lini I / II

Pasien Rawat Inap :

Ruangan : Ringan Lini III
Lini II
Sedang
Berat
Lini II/III Lini III
ICU

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 24
RSCM

Tenover FC, Mechanism of Antimicrobial resistance in Bacteria,

American Journal of Medicine,2006
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 25
RSCM

 Efek toksik bersifat selektif :

◦ Mampu membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba 
tanpa merusak sel pejamu / manusia
 Mampu mencapai sasaran lokasi infeksi pada konsentrasi
inhibisi
 Mampu menembus dan berikatan pada sasaran / mikroba
RSCM

1. Apakah pasien benar membutuhkan AB ? Apakah pasien benar

menderita infeksi bakterial ?
 Bakteri atau Viral ?
2. Tetapkan asumsi empiris terhadap kemungkinan penyebab
infeksi berdasarkan pola kuman lokal / literatur (evidence-
based)

Gejala Lokasi anatomis Kemungkinan

Tanda Klinis perkiraaan patogen
Hasil Lab sumber infeksi penyebab
primer
Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008
Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 27
RSCM

Pemilihan AB secara rasional

3. Buat urutan jenis AB yang potensial / memenuhi syarat untuk

pasien
4. Pertimbangkan AB yang sudah diberikan sebelumnya 
apakah sudah terjadi resistensi ?
5. Pertimbangkan kemampuan penetrasi / daya tembus AB ke
lokasi infeksi  abses di dalam atau infeksi jaringan otak

Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008

Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 28
RSCM

Pemilihan AB secara rasional

6. Apakah terdapat kontra indikasi ?
◦ Usia
◦ Riwayat reaksi alergi
◦ Penyakit penyerta :
 Gangguan fungsi hati
 Gangguan fungsi ginjal
7. Tentukan pilihan preparat AB, besar dosis dan cara pemberian
(oral / parenteral)
8. Pilih AB yang paling cost-effective dengan pertimbangkan
ketersediaan dan efek toksik

Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008

Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 29
RSCM

Outcome
Mikrobiologi  Efikasi Klinis
 Eradikasi bakteri
 Mekanisme aksi AM Konsentrasi di  Kepatuhan terhadap
 Spektrum Antibakteri lokasi infeksi regimen dosis
Obat Patogen MIC
 Toleransi AM
 Kecepatan kesembuhan
PK/Kinetik  Pencegahan resistensi
 Cost Effective
 Absorpsi
PD/Dinamik
 Distribusi  Time vs. concentration
 Metabolisme dependent killing
 Ekskresi
 Bakterisidal vs. Bakteriostatik
 Regimen dosis
optimal  Penetrasi jaringan
 Efek antibakterial persisten
Scaglione, 2002
DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 30
RSCM

 PPRA: berbasis 6 pillar (Permenkes No 8/2015)

. Unit Farmasi Klinik dan Terapi
. Instalasi Farmasi Rumah Sakit
. Layanan Laboratorium Mikrobiologi
. Komite PPI-RS
. Keperawatan
. Perwakilan SMF
 Tim Layanan Terintegrasi pemakaian AB berdasarkan :
. Pedoman Pemakaian AB / PPA
. Standar Prosedur Operasional / SPO
. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba / PPRA
  tujuan CEGAH resistensi antimikroba di RS

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 31
RSCM

It is a long way to go . .

DjokoWidodo/DalimaAW/Perdalin/2017 32