SOSIALISASI PPAB IPD RSCM Nov 17 PDF

Pedoman Penggunaan
Antibiotik RSCM
2017
- November 2017-
Dr. dr. Lie Khie Chen, SpPD KPTI
1
TIM PENYUSUN
Divisi Tropik Infeksi Dr. dr. Lie Khie Chen, SpPD KPTI
dr. Erni J Nelwan, PhD, SpPD-KPTI
dr. Adityo Susilo, SpPD-KPTI
dr Robert Sinto, SpPD
dr Joyce Bratanata, SpPD
Divisi Pulmonologi dr. Telly Kamelia, SpPD-KP
Divisi Hematologi dr. Anna Mira Lubis, SpPD-KHOM
Divisi Endokrinologi Dr. dr. Em Yunir, SpPD-KEMD
Divisi Alergi Imunologi Dr. dr. Evi Yunihastuti, SpPD-KAI
Divisi Hepatologi dr. Juferdy Kurniawan, SpPD-KGEH
Divisi Gastroenterologi Prof. dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH
dr. Kaka Rinaldi, SpPD-KGEH
Divisi Ginjal Hipertensi dr. Pringgodigdo Nugroho, SpPD-KGH
Divisi Kardiologi dr. Dono Antono, SpPD-KKV
Divisi Reumatologi dr. Rudy Hidayat, SpPD-KR
Divisi Geriatri dr. Noto Dwimartutie, SpPD-KGer
2
PENDAHULUAN
Penggunaan antibiotik (AB) berlebihan, indikasi dan dosis yang tidak sesuai,
penyebab peningkatan resistensi AB
Masalah saat ini :
patogen yang semakin resisten dan laju resistensi semakin cepat
ketersediaan antibiotik baru sangat sedikit
Berbagai strategi dilakukan untuk menahan laju resistensi :
peningkatan ketepatan penggunaan AB
mencegah penyebaran kuman resisten di RS
Optimalisasi AB : mengatasi kuman resisten banyak obat (MDR)
KERJASAMA TIM : DPJP, Konsultan Tropik-Infeksi dan Konsultan lain terkait lokasi infeksi
3
PRINSIP TERAPI ANTIBIOTIK - 1
1. Pilih AB empirik berdasarkan kemungkinan kuman penyebab, pola
kepekaan dan resistensi di RS setempat
2. Pertimbangkan kondisi pasien: risiko terinfeksi kuman resisten,
komorbiditas, risiko bila terjadi kegagalan terapi, usia, terdapatnya disfungsi
dan kegagalan organ yang mempengaruhi ekskresi obat
3. Bila dimungkinkan : antimikroba spektrum paling sempit kecuali infeksi
berat atau sepsis. Lakukan strategi deeskalasi.
Infeksi komunitas mulai dgn AB spektrum sempit (Cephalosporin gen-3,
Penicillin, Fluoroquinolon), kecuali infeksi yg didapat dari RS (HAI atau HCAI)
Pasien dengan risiko tinggi terinfeksi pathogen MDR, dapat
dipertimbangkan : AB spektrum luas (gol. Karbapenem, Betalaktamase
inhibitor, Cephalosporin Antipseudomonas, baik monoterapi / kombinasi4 )
PRINSIP TERAPI ANTIBIOTIK -2
4. Sebelum pemberian AB, lakukan pemeriksaan mikrobiologi secara legeartis
5. Bilamana patogen definit dapat diidentifikasi ganti AB dengan spektrum lebih sempit
6. Optimalisasi AB bila pasien infeksi berat atau sepsis, risiko terinfeksi patogen resisten,
atau pemeriksaan kultur didapatkan kuman MDR
7. Evaluasi respon terapi setiap 3 hari baik secara klinis, laboratorik dan/atau pencitraan
Bilamana dimungkinan lakukan pemantauan dengan biomarker (PCT kuantitatif).
Bila antibiotik tidak memberikan respon sesuai dengan yang diharapkan, lakukan evaluasi:
Apakah diagnosis sudah tepat?
Apakah terdapat sumber infeksi yang belum ditatalaksana secara adekuat?
Apakah spektrum AB yang diberikan sesuai?
Apakah dosis yang diberikan cukup?
Apakah cara pemberian AB sudah tepat? 5
PRINSIP TERAPI ANTIBIOTIK -3
8. Apabila spektrum AB sebelumnya dinilai belum adekuat, dapat dilakukan
eskalasi AB:
Meningkatkan spektrum terapi,
Melakukan kombinasi yang rasional
Optimalisasi dosis dan cara pemberian PKPD
9. Deeskalasi dilakukan bila:

Patogen definit dapat diidentifikasi
Kondisi klinis/laboratorik pasien menunjukkan perbaikan
Terdapat pilihan AB dengan spektrum yang lebih sempit
Terdapat pilihan AB yang merupakan pilihan untuk patogen tertentu
6
10. Deeskalasi sebaiknya dihindari bila:
Hasil kultur merupakan kolonisasi
Klinis pasien belum menunjukkan perbaikan
Tidak terdapat pilihan antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit
Risiko tinggi bila AB diganti dan risiko mengalami kegagalan
7
11. Penghentian AB sebaiknya dilakukan bila:
Klinis pasien menunjukkan perbaikan
Parameter laboratorik/biomarker menunjukkan perbaikan
Pemeriksaan imaging menunjukkan perbaikan
Durasi pemberian AB optimal 7-8 hari dan maksimal 14 hari untuk mencegah
risiko collateral damage dan resistensi kuman.
Kondisi tertentu perlu durasi AB lebih lama seperti prostatitis (4 minggu);
tifoid karier (4 minggu); endokarditis, infeksi vaskuler, infeksi pada tulang,
infeksi pada implan dan ensefalitis toksoplasma (6-8 minggu)
8
PENILAIAN POLA KEPEKAAN DAN RESISTENSI
1. Lihat pola berdasarkan seluruh kuman di RS. Pola berdasarkan sampel
sputum, pus, dan urin
2. Lihat pola berdasarkan masing-masing kuman.
Infeksi dari komunitas, kuman yang perlu mendapat perhatian:
S.pneumonia, E. coli, Klebsiella pneumonia.
Infeksi dari RS, kuman yang perlu mendapat perhatian :
E.coli, K.pneumonia (ESBL), P. aeruginosa, A. baumanii (MDR) dan S. aureus (MRSA)
3. Perhatikan pola AB untuk masing-masing kuman tersebut.
Pseudomonas : pola kepekaan, AB anti Pseudomonas : Ceftazidime,
Cefepime, Carbapenem grup 2, Piperacillin-tazobactam & Aminoglikosida
4. Lakukan analisa pilihan AB untuk infeksi tertentu.
AB yg memiliki profil paling optimal, apakah cukup monoterapi/kombinasi
9
OPTIMALISASI DOSIS -1
Efektivitas antimikroba bergantung dari seberapa tinggi kadar obat dibandingkan MIC
kuman pada lokasi infeksi
Dosis yang sama akan memberikan kadar obat yang berbeda di tempat infeksi, tergantung :
1. Absorpsi dan ekskresi obat
2. Ikatan obat dengan protein plasma (albumin)
3. Penetrasi obat ke tempat infeksi
Kadar obat relatif lebih rendah di jaringan tertentu tulang, prostat, SSP : dosis lebih besar
Eliminasi/klirens obat : bergantung fungsi organ pemetabolisme obat hati dan ginjal
Sepsis dengan kondisi hiperdinamik, kadar obat yang bersifat hidrofilik relatif lebih rendah
akibat volume distribusi yang bertambah dan eliminasi yang meningkat.
Hipoalbumin (<2,5 g/dL) ikatan obat berkurang sehingga obat lebih cepat dieksresikan
10
DOSIS PADA PASIEN OBESE
Berat badan harus diperhitungkan pada terapi antibiotik.
Dosis obat yang direkomendasikan : untuk berat badan (BB) 60 kg.
Pasien dengan obesitas perlu dosis obat lebih besar
Pasien non-obese : BB aktual x dosis/kgBB.

Pasien obesitas : BB ideal/adjusted body weight.
BB > 120% IBW, diperhitungkan berdasarkan adjusted body weight (AdjBW)
AdjBW = (Total Body Weight - IBW) x 0.4 + IBW
11
TERAPI AB PADA GANGGUAN FUNGSI GINJAL
Pada gangguan fungsi ginjal, penyesuaian dosis didasarkan pada : CCT (metode
Cockcroft-Gault). Obat nefrotoksik pemantauan kadar kreatinin 24-48 jam
Perhitungan berdasarkan BB Ideal/ adjusted body weight (pasien obese).
Tabel 1. Untuk Obat yang dieleminasi di ginjal
CCT 60-100% Tidak memerlukan penyesuaian dosis
CCT 25-60% Loading dose dilanjutkan 50% dosis awal, atau
Obat diberikan dengan interval 2 kali
CCT 10-25% Loading dilanjutkan 25% dosis awal atau
Obat diberikan dengan interval 4 kali
CCT <10 Diberikan tergantung rekomendasi masing-
masing obat atau
Diberikan dengan monitoring kadar obat
12
PHARMACOKINETIC DAN PHARMACODYNAMIC (PKPD)-1
PKPD : parameter penting memprediksi keberhasilan AB
PK (Pharmacokinetic) : hubungan dosis dengan kadar obat
PD (Pharmacodynamic) : hubungan kadar obat dalam serum dg efek terapi
Target PKPD didasarkan atas : karakteristik AB, kaitan antara pencapaian
target dengan keberhasilan pengobatan
MIC ( Minimum Inhibitory Concentration): kadar minimal yang dapat

menghambat pertumbuhan kuman in vitro
MPC (Mutant Prevention Concentration) : kadar minimal obat dalam
plasma yang dapat menghambat terjadinya resistensi/mutasi
13
PHARMACOKINETIC DAN PHARMACODYNAMIC (PKPD)-2
AB concentration-dependent, perlu kadar AB 8-10 kali di atas MIC kuman
AB time-dependent, perlu kadar obat 4 kali MIC
AB time-dependent parameter T > MIC, dengan target 40-60% dari interval
pemberian dalam 24 jam. Sedangkan antibiotik yang bersifat concentration-
dependent, digunakan parameter CMAX > MIC dan AUC > MIC.
AB golongan Betalaktam time-dependent,
Aminoglikosida concentration-dependent (CMAX > MIC)
Fluoroquinolon dan Glicopeptide concentration-dependent (AUC > MIC)
Penilaian PKPD attainment : simulasi yang digunakan bila kuman dari hasil
kultur relatif resisten, sehingga dosis yang diperlukan dapat diperhitungkan
14
MODIFIKASI CARA PEMBERIAN MENURUT PKPD -1
Optimalisasi dapat dilakukan dengan cara :
1. AB time-dependent:
Intermitten infusion: pemberian infus AB secara intermiten, misalnya tiap
8 atau 12 jam secara infus selama 30 menit hingga 1 jam.
Prolonged infusion: pemberian AB dgn infus lebih lama 3 s/d 4 jam
dengan rentang tiap 8 atau 12 jam.
Pemberian prolonged infusion : modifikasi dari continuous infusion karena
obat yang diberikan tidak bisa stabil hingga 24 jam
Continuous infusion: pemberian infus kontinu selama 24 jam. Umumnya
diberikan pada AB yang relatif lebih stabil untuk waktu yg lebih lama
15
MODIFIKASI CARA PEMBERIAN MENURUT PKPD -2
2. AB concentration-dependent:
Aminoglikosida: diberikan dosis 1 kali sehari secara infus intermiten
selama 1 jam
Fluoroquiolone: diberikan infus intermiten tiap 12-24 jam tergantung jenis
antibiotik
16
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK MENURUT GOLONGAN ANTIBIOTIK
1. Ertapenem (Karbapenem Grup 1)
Spektrum luas : bakteri Gram (+), Gram (-) dan anaerob kecuali P.aeruginosa
Indikasi :
a. Empirik : infeksi komunitas berat/sepsis
b. Definit infeksi karena ESBL
c. Tempat infeksi : Pneumonia (CAP) berat, intraabdominal komplikata,
kulit dan jaringan lunak komplikata, infeksi aliran darah (BSI)
Dosis : 1 g/hari, dosis > 1 g dipertimbangkan pada BB > 70 kg
17
2. Piperacillin-tazobaktam
Penisilin antipseudomonas
Spektrum luas : Gram (+), Gram (-), anaerob, termasuk Pseudomonas sp.
Indikasi :
a. Empirik : - infeksi berat dan sepsis, Healthcare-associated infections (HAI)
- Pneumonia (HAP/VAP), cIAI (Complicated Intra-abdominal
Infections), SSTI ( Skin and Soft Tissue Infections), cUTI
(Complicated Urinary Tract Infection), BSIs (Bloodstream Infections)
dan febril neutropenia
b. Definit : infeksi Pseudomonas sp.
Efektivitas terhadap ESBL lebih rendah dibandingkan golongan Karbapenem
Dosis 4 x 4.5 g dengan intermitten atau continuous infusion
18
3. KARBAPENEM GRUP2 (Meropenem, Imipenem, Doripenem)
Spektrum luas : Gram (+), Gram (-), anaerob, Pseudomonas sp. dan A. baumanii, kecuali MRSA dan E. fecalis
Indikasi:
a. Empirik : - Infeksi berat dan sepsis karena infeksi nosokomial (HAI) termasuk HAP, VAP
- cIAI, SSTI dan cUTI, BSIs dan febril netropenia
b. Definit : Infeksi yang disebabkan oleh ESBLs, Pseudomonas sp., Acinetobacter baumanii.
c. Penanganan MDR Pseudomonas & Acinetobacter sp. dikombinasi dgn Colistin/Polymixin
d. Untuk infeksi SSP, Meropenem merupakan obat pilihan utama
Dosis :
a. Meropenem 3x1 g maksimal 3x2 g intermitten infusion atau prolonged infusion 3 jam
b. Imipenem 4x500 mg maksimal 3x1 g dengan intermitten infusion atau prolonged infusion 3 jam
c. Doripenem 3x500 mg maksimal 3x1 g dengan intermitten infusion atau prolonged infusion 4 jam
d. Infeksi MDR atau patogen dgn MIC 4 ug/L : dosis maksimal + dg : Colistin/Aminoglikosida
19
4. TIGECYCLINE
Derivat tetrasiklin dengan spektrum luas
Spektrum : kuman Gram (+) termasuk MRSA, Gram (-) termasuk Acinetobacter sp., Anaerob
Spektrum tidak termasuk Pseudomonas sp.
Indikasi :
a. CAP, cIAI, cSSTI yang berasal dari komunitas
b. Jangan diberikan pada cUTI karena kadar dalam urin rendah, BSI karena kadar dalam
serum sangat rendah
c. Hindari monoterapi pada sepsis karena mortalitas tinggi
d. Definitif : - Infeksi karena MRSA pada organ (kulit, paru dan abdomen)
- Infeksi karena ESBL
- Alternatif pilihan pada Acinetobacter baumanii
Dosis : loading 100 mg iv dilanjutkan 2 x 50 mg iv intermitten infusion
5. AMIKACIN
Aminogliksida
Indikasi :
a. Infeksi karena Gram negatif termasuk Pseudomonas, sebagian infeksi karena Gram
positif kecuali MRSA
b. Empirik : HAP, VAP kombinasi bersama Carbapenem, Piperacillin-tazobactam,
Antipseudomonal Cephalosporin
c. Febril neutropenia, UTI
d. Definit : Infeksi karena Pseudomonas aeruginosa
21
6. POLYMIXIN B
Indikasi : Terapi definitif MDR/PDR Pseudomonas aeruginosa dan
Acinetobacter baumanii dalam kombinasi dengan Karbapenem Grup 2,
Piperacillin-tazobactam, Fosfomycin, Aminoglikosida
Dosis :
Polymixin B : 0.75-1.25 mg (7,500-12,500 U)/kg/ IV tiap 12 jam
Dosis untuk 60 kg = 2.5 mg x 60 = 150 mg/hari = 1.500.000 Unit/hari atau 2 x
750.000 Unit
22
7. CEPHALOSPRIN ANTIPSEUDOMONAS
Ceftazidime (Generasi 3), Cefepime (Generasi 4)
Indikasi :
a. Empirik: HAP kombinasi dengan Aminogliksida
b. Inferior tehadap Carbapenem Grup2
c. Netropenia Febril
d. Definitif : Infeksi Pseudomonas sp.
Dosis :
a. Ceftazidime 3 x 2 g intermitten infusion atau continuos infusion 24 jam.
b. Cefepime 3 x 2 g intermitten infusion atau prolonged infusion 3 jam.
23
8. AMPISILIN-SULBACTAM
Spektrum : Gram positif, Gram negatif non Pseudomonas non ESBL
Indikasi :
a. Infeksi komunitas : Pneumonia Komunitas, UTI, SSTI
b. Deeskalasi pada infeksi Acinetobacter
Dosis:
3-4 x 1.5 g intermitten infusion (Per vial : Ampisilin 1 gram dan Sulbactam 500 mg)
Pada infeksi Acinetobacter diberikan Sulbactam 3 g/hari dalam dosis terbagi.
24
9. FOSFOMYSIN
Spektrum: Gram positif, Gram negatif
Indikasi pada UTI (oral)
Terapi alternatif pada infeksi Acinetobacter
10. FLUOROKUINOLON (CIPROFLOXACIN/LEVOFLOXACIN)

Indikasi : Infeksi Gram negatif dan Gram positif (S. aureus).
Terapi HAP/VAP dalam kombinasi dengan Karbapenem Grup2, Piperacillin-
tazobactam atau antipseudomonas Cephalosporin.
Dosis : Untuk infeksi didapat di rumah sakit (HAP) :
Ciprofloxacin diberikan dengan dosis 3 x 400 mg iv, Levofloxacin 1 x 750 mg iv.
25
11. VANCOMYCIN
- Golongan Glycopeptide
Indikasi :
a. Empirik :
- infeksi dengan kecurigaan yang disebabkan MRSA.
- cSSI termasuk necrotizing fasciitis, gangren diabetikum septic flebitis yg progresif
- Necrotizing pneumonia
- Neutropenia febril
- HAP/VAP yang tidak responsif dengan terapi antibiotik empirik spektrum luas
b. Definit : infeksi MRSA
- Dosis : Vancomycin 2 x 1 g iv intermitten infus
- Teicoplanin : loading 2 x 400 mg iv dilanjutkan 400 mg iv/hari.
26
12. LINEZOLIDE
Golongan Oxazolidinone
Indikasi :
a. Empirik : infeksi dengan kecurigaan karena MRSA
termasuk CAP, HAP, VAP, cSSTI, infeksi aliran darah (BSI)
b. Definit : infeksi MRSA dibuktikan dari hasil kultur
- Dosis : 2 x 600 mg iv. Tidak ada penyesuaian dosis pada gangguan ginjal,
kecuali gangguan fungsi hati berat.
27
PILIHAN TERAPI MDR BERDASARKAN POLA KUMAN (Antibiotik iv)
1. MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus)
Kulit dan jaringan lunak komplikata : Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid
BSI : Vancomycin, Linezolid
Paru : Linezolid, Vancomycin
2. ESBL (Extended spectrum beta-lactamase) :

Paru : Karbapenem Grup1 dan 2, Piperacillin-tazobactam, Tygecicline
BSI : Karbapenem Grup 1 dan 2, Piperacillin-tazobactam
Kulit dan jaringan lunak : Karbapenem Grup 1 dan 2, Piperacillin-tazobactam
28
PILIHAN TERAPI MDR BERDASARKAN POLA KUMAN (Antibiotik iv)
3. Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidime, Cefepime
Piperacillin-tazobactam
Karbapenem Grup2
Amikacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin
4. XDR Acinetobacter baumanii

Colistin/Polymixin B + Karbapenem + Fosfomycin
5. XDR Pseudomonas
Colistin/Polymixin B + Karbapenem + Fosfomycin
6. KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)

Colistin/Polymixin B + Karbapenem
Tigecycline + Karbapenem
29
PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK BERDASARKAN INFEKSI
1. PNEUMONIA
1.1 Pneumonia Komunitas
30
1. PNEUMONIA
31
32
Tabel 1.2. Antibiotik Empirik untuk Ventilator-associated Pneumonia 8
33
Tabel 1.2. Antibiotik Empirik untuk Ventilator-associated Pneumonia 8
34
Tabel 1.3 Terapi Antibiotik Empirik untuk Pneumonia didapat di Rumah
Sakit (Non Ventilator-associated Pneumonia)
35
Tabel 1.3 Terapi Antibiotik Empirik untuk Pneumonia didapat di RS (Non VAP)
36
Tabel 1.3 Terapi Antibiotik Empirik untuk Pneumonia didapat di Rumah Sakit (Non VAP)
37
2. INFEKSI INTRAABDOMINAL
38
2.2 SIROSIS HATI10
Antibiotik profilaksis digunakan untuk pasien sirosis hati dengan perdarahaan gastrointestinal dan asites
untuk mencegah infeksi bakteri : sefalosporin generasi ke-3, ciprofloksasin IV.
Peritonitis Bakterial /Spontaneus bacterial peritonitis (SBP):
Antibiotik pilihan utama :
Cephalosporin generasi ke-3: Cefotaxime 2 gram IV tiap 8 jam selama minimal 5 hari.
Pilihan antibiotik lainnya :

Ciprofloxacin 2 x 200 mg IV lalu ganti oral
Ceftazidime 2 x 2 gram IV selama 8 hari
Ceftriakson 2 x 1 gram IV selama 5 hari
2.3 DIARE AKUT

Pilihan terapi antibiotik empirik :
- Cephalosporin generasi ketiga : Cetriaxon, Cefotaxime
- Fluorokuinolon : Ciprofloxacin, Levofloxacin
-TMP-SMX (Trimetoprim-sulfametoksazol)
39
3. INFEKSI SALURAN KEMIH
Tipe Infeksi Sediaan Oral Sediaan Parenteral
Sistitis Tanpa Komplikasi
Wanita Hamil Betalaktam :
Amoxicillin-clavulanate, cefixim, cefdinir, cefaclor,
cefpodoxim, cephalexin selama 3-7 hari
Fosfomycin (3 gram dosis tunggal)
Trimetoprim-sulfametoksazol 2x160/800 mg tablet
selama 3 hari
WanitaTidak hamil atau Pria Betalaktam :
Amoxicillin-clavulanate, cefixim, cefdinir, cefaclor,
cefpodoxim, cephalexin selama 3-7 hari
Fluorokuinolon selama 7 hari Ciprofloxacin 2 x 500
mg atau Levofloxacin 1 x 750 mg
Fosfomycin (3 gram dosis tunggal)
40
Sistitis dengan Komplikasi Sediaan Oral Sediaan Parenteral
WanitaTidak hamil atau Pria Fluorokuinolon selama 7 hari Ciprofloxacin 2 x Fluorokuinolon
500 mg tablet Levofloxacin 1 x 500 mg tablet
Ciprofloxacin 2 x 400 mg IV (7 hari)
Levofloxacin 1 x 500 mg IV (5 hari)
ATAU
Betalaktan :
Cefotaxim, Ceftriaxone, Ampicillin-
Sulbactam, Amoxicillin-clavulanat (IV)
Wanita Hamil Fosfomycin (3 gram dosis tunggal)

Trimetoprim-sulfametoksazol selama 3 hari
(bila masih sensitif), hindari pada kehamilan
trimester ketiga
41
Pielonefritis Sediaan Oral Sediaan Parenteral

Wanita Tidak Betalaktam :
hamil Ceftriaxone, Cefotaxim, Ampicillin-Sulbactam ( IV)
Atau
Fluorokuinolon
Pria Ciprofloxacin 2 x 400 mg (IV) Levofloxacin 1 x 500 mg (IV)
Wanita Hamil Betalaktam :

Ceftriaxone, Cefotaxim, Ampicillin-Sulbactam, Amoxicillin-
clavulanat (IV)
Urosepsis Ampicillin-sulbactam IV
Ciprofloxacin/Levofloxacin IV
Ertepenem 1 x 1 gr IV
Meropenem/Imipinem IV
42
4. INFEKTIF ENDOKARDITIS
Regimen antibiotik empirik inisial (sebelum identifikasi patogen)
Community acquired native valve atau prostetic valve 12 bulan setelah operasi
Ceftriaxon 2-4 gram IV/hari + gentamicin 3 mg/kg/hari IV dosis satu kali sehari
Vancomycin 30-60 mg/kg/hari i.v dalam 2-3 dosis + gentamisin 3 mg/kg/ hari i.v dosis satu kali sehari
Prostetic valve < 12 bulan setelah operasi atau health care associated endocarditis
Vancomycin 30 mg/kg/ hari i.v dalam 2 dosis + gentamicin 3 mg/kg/hari i.v dosis tunggal
Regimen antibiotik untuk Streptococcus, Staphylococcus
Ceftriaxone
Ampicillin
Ampicillin-sulbactam
Regimen antibiotik untuk MRSA
Vancomycin
Regimen antibiotik untuk Enterococcus spp.
Ampicillin-sulbactam
Vancomycin 43
4. INFEKTIF ENDOKARDITIS
Untuk pasien Endokarditis Infektif yang sudah mendapatkan terapi, pilihan profilaksis
sekunder untuk pencegahan penyakit jantung rematik (berat badan > 27 kg):
Demam rematik dengan karditis dan penyakit katup jantung persisten :
Benzatin penisilin 1,2 juta IM / 1x sebulan selama 10 tahun atau pada pasien usia muda
sampai usia 40 tahun.
Demam rematik dengan karditis tanpa penyakit katup jantung persisten :
Demam rematik tanpa karditis
Terapi alternatif pada alergi penisilin : Eritromisin 1x250 mg per oral atau Macrolide per
oral dengan lama tahun seperti di atas atau pasien usia muda sampai usia 21 tahun. 44
5. NEUTROPENIA FEBRIL15
Regimen antibiotik empirik untuk pasien risiko tinggi
Pasien dengan risiko tinggi (Skor MASCC <21) membutuhkan perawatan di
rumah sakit dan diberikan antibiotik empiric intravena (i.v). Antibiotik yang
direkomendasikan oleh Infectious Disease Society of America (IDSA) berupa
monoterapi dengan -laktam anti-pseudomonas seperti cefepime,
carbapenem (meropenem atau imipenem-cilastatin), atau piperacillim-
tazobactam. Antimikroba lain yang dapat ditambahkan (aminoglikosida,
florokuionolon, dan/ atau vankomisin) untuk tata laksana komplikasi (seperti
hipotensi dan pneumonia) atau jika terdapat resistensi antimikroba15
45
5. NEUTROPENIA FEBRIL
Modifikasi antibiotik empirik inisial dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan risiko infeksi mikroorganisme resisten, khususnya pada kondisi pasien
yang tidak stabil atau jika ditemukan hasil positif pada kultur darah yang
mengarah pada bakteri resisten. Yang termasuk bakteri resisten yaitu
methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistant
enterococcus (VRE), bakteri gram negative yang memproduksi extended-
spectrum--lactamase (ESBL), dan organisme yang memproduksi
carbapenemase seperti Klebsiella pneumonia carbapenemase (KPC).
Pada MRSA pertimbangkan untuk menambahkan vancomycin, linezolid.
Pada VRE pertimbangkan untuk menambahkan linezolid.
Pada ESBL pertimbangkan untuk menambahkan karbapenem.
Pada KPC pertimbangkan untuk menambahkan polymixin-colistin atau tigecycline.
46
Sebagian besar pasien yang alergi penisilin dapat mentoleransi pemberian
sefalosporin, tetapi yang memiliki riwayat hipersensitivitas tipe I (urtikaria dan
bronkospasme) perlu diberikan kombinasi yang tidak mengandung -laktam dan
karbapenem, seperti ciprofloxacin plus clindamycin atau aztreonam plus
vancomycin
Regimen antibiotik empirik untuk pasien risiko rendah

Pasien dengan risiko rendah dapat diberikan antibiotik inisial oral atau IV.
Kombinasi ciprofloxacin plus amoxicillin-clavulanate direkomendasikan untuk
antibiotik empirik oral.
47
Profilaksis Antibiotik
Profilaksis dengan florokuinolon perlu dipertimbangkan pada pasien risiko tinggi
dengan neutropenia berkepanjangan (ANC 100 sel/ mm3 selama > 7 hari).
Levofloxacin dan ciprofloxacin dianggap memiliki efektivitas yang setara, tetapi
levofloxacin lebih disukai pada kondisi dengan risiko terjadinya mukositis oral yang
disebabkan kuman kelompok Streptococcus viridans.
Penambahan antibiotik yang dapat meliputi bakteri gram positif tidak
direkomendasikan.
Pemberian profilaksis tidak secara rutin direkomendasikan untuk pasien risiko
rendah yang diantisipasi akan mengalami neutropenia < 7 hari.
48
6. INFEKSI KAKI DIABETES
6.1 Tabel terapi antibiotik empirik pada Infeksi Kaki Diabetes
Tipe Infeksi Dugaan Patogen Antibiotik Keterangan
Ringan Staphylococcus aureus Clindamycin Biasanya dapat digunakan untuk
(biasanya terapi oral) (MSSA); MRSA komunitas, menghambat
Streptococcus spp sintesis protein dari toksin bakteri
Levofloxacin Dosis 1x sehari; suboptimal
terhadap S. aureus
Amoxicillin-clavulanate Merupakan AB yang mempunyai
spektrum relatif luas termasuk
kuman anaerob
Methicillin-resistant Doksisiklin Aktif terhadap MRSA dan beberapa
S. aureus (MRSA) bakteri gram negatif, aktivitas
belum pasti terhadap spesies
streptococcus
Trimetoprim- Aktif terhadap MRSA dan beberapa
sulfametoksazole bakteri gram negatif, aktivitas
(TMP-SMX) belum pasti terhadap spesies
49
streptococcus
Infeksi Sedang MSSA; Streptococcus spp; Levofloxacin Dosis 1x sehari; suboptimal terhadap S. aureus
(Dapat diobati dengan oral Enterobacteriaceae; anaerob
atau parenteral inisial) obligat
Infeksi Berat Ceftriaxon Dosis sekali sehari
(Biasanya diobati dengan Ampicillin-sulbactam Adekuat bila risiko P. aeruginosa kecil
parenteral)
Moxifloxacin Dosis sekali sehari; relatif spektrum luas;
termasuk sebagian besar organisme anaerob
Ertapenem Dosis sekali sehari; relatif spektrum luas;
termasuk untuk anaerob; tidak aktif terhadap P.
aeruginosa
Tigecycline Aktif terhadap MRSA. Termasuk spektrum
luas.
Imipenem Spektrum sangat luas; namun tidak untuk
MRSA; gunakan hanya bila sangat diperlukan.
Dipertimbangkan bila ada risiko ESBL.
50
Infeksi Sedang MRSA Linezolid Mahal; meningkatkan risiko toksisitas
(Dapat diobati dengan bila digunakan lebih dari 2 minggu
oral atau parenteral
Vancomycin MIC Vancomycin terhadap MRSA
inisial)
meningkat bertahap
Infeksi Berat
Pseudomonas aeruginosa Piperacillin-tazobactam Berguna untuk spektrum luas. P.
(Biasanya diobati dengan
aeruginosa merupakan patogen yang tak
parenteral)
sering ditemukan pada infeksi kaki DM
kecuali pada kondisi tertentu
MRSA, Vancomycin; ditambah Spektrum sangat luas; biasanya hanya
Enterobacteriaceae, satu dari antibiotik digunakan untuk terapi empirik pada
Pseudomonas, dan berikut : Ceftazidime, infeksi berat.
anaerob Cefepime, Piperacillin-
Obligat tazobactam, aztreonam
atau Karbapenem
51
Tatalaksana Rekomendasi Infectious Disease Society of America (IDSA) :

Antibiotik definitif direkomendasikan setelah didapatkan hasil kultur dan
sensitivitas.
Infeksi berat dan sebagian besar infeksi moderat lebih pilih AB parenteral
dan dapat diganti ke terapi oral setelah pasien secara sistemik stabil dan hasil
kultur tersedia. Pada sebagian besar kasus infeksi ringan dan moderat dapat
digunakan antibiotik oral dengan bioavailabilitas tinggi. Pada infeksi ringan
superfisial dapat diberikan AB topikal.
Pemberian ABdisarankan hingga resolusi infeksi, tetapi tidak perlu sampai
luka sembuh. Pemberian AB untuk infeksi jaringan lunak disarankan selama 1-
2 minggu untuk infeksi ringan dan 2-3 minggu untuk infeksi moderat-berat
52
7. ARTRITIS SEPTIK
Terapi AB empirik pada arthritis septik
Tidak ada faktor risiko infeksi organisme atipikal
cephalosporin generasi ketiga : ceftriaxone IV
Risiko tinggi Sepsis gram-negatif (lanjut usia,ISK berulang &operasi
abdomen)
Cephalosporin generasi ketiga : ceftriaxone IV, Ampicilin sulbactam IV
Risiko MRSA (perawatan di RS dalam waktu dekat, tinggal di rumah
perawatan, ulkus pada tungkai bawah, penggunaan kateter)
Vancomycin i.v + cephalosporin generasi ketiga IV
53
8. INFEKSI OPORTUNISTIK PADA HIV
Tabel 8.1 Rekomendasi Terapi Pneumocystis Pneumonia
Tipe Infeksi Pilihan Terapi Terapi Alternatif

Infeksi Ringan-Sedang TMP-SMX Primakuin 1 x 30 mg per oral ditambah
Clindamycin 4 x 300 mg per oral
(15-20 mg TMP dan 75-100 mg SMX) /kgBB/hari
pemberian per oral dibagi 3 kali pemberian.
ATAU
TMP-SMX 3x160 mg/800 mg per oral selama 21
hari
Infeksi Sedang-Berat TMP-SMX Primakuin 1 x 30 mg per oral ditambah
Clindamycin 4 x 600 mg
(15-20 mg TMP dan 75-100 mg SMX) /kgBB/hari
pemberian tablet dibagi 3 atau 4 kali pemberian.
Lama terapi 21 hari
Terapi Profilaksis TMP-SMX (per oral) Profilaksis sekunder setelah terapi komplit
PCP (per oral) 54
1x160 mg/800 mg
1x160 mg/800 mg (3 kali seminggu)
8. INFEKSI OPORTUNISTIK PADA HIV
Tabel 8.1 Rekomendasi Terapi Ensefalitis Toxoplasma
Tipe Infeksi Pilihan Terapi Terapi Alternatif

Infeksi Akut Pirimetamin 200 mg per oral (hari I) Pirimetamin 200 mg per oral (hari I)
Selanjutnya dosis disesuaikan berat badan + leucovorin 1x10-25 mg/per oral
BB <60 kg : + Clindamycin 4x600 mg IV/per oral
Pirimetamin 1x50 mg + Sulfadiazin 1000 mg/hari + Lama terapi 6 minggu
leucovorin 1x10-25 mg/per oral
BB >60 kg :
Pirimetamin 1x75 mg + Sulfadiazin 1500 mg/hari +
leucovorin 1x10-25 mg/per oral
Lama terapi 6 minggu
Profilaksis Primer Diberikan bila CD4 < 100 sel/L
TMP-SMX (per oral) 1x160 mg/800 mg 55
9. SEPSIS
Terapi antibiotik empirik pada Sepsis
Penggunaan AB yg tidak tepat pada sepsis : meningkatkan risiko kegagalan
pengobatan yang berdampak pada peningkatan morbiditas & mortalitas
AB intravena yang efektif diberikan dalam waktu satu jam sejak diagnosis
renjatan septik dan 3 jam pada sepsis tanpa renjatan.
a.Terapi AB empiris awal dapat berupa 1 atau lebih obat yang memiliki
aktivitas terhadap semua patogen yang mungkin dan juga memiliki
kemampuan penetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke dalam jaringan
yg diduga sumber sepsis
b. Rejimen AB harus dinilai setiap hari kemungkinan deeskalasi
56
9. SEPSIS
Prokalsitonin atau CRP : memonitor respons pengobatan tiap 3 s/d 5 hari tergantung
respons klinis
a.Terapi empiris kombinasi digunakan untuk pasien neutropenia dengan sepsis berat
dan untuk pasien yang sulit diterapi karena diduga terinfeksi patogen yg resisten
terhadap banyak obat seperti Acinetobacter dan Pseudomonas sp. Untuk pasien
tertentu dengan infeksi berat yang disertai kegagalan napas dan renjatan septik
karena bakteremia P. aeruginosa diberikan terapi kombinasi beta-laktam spektrum luas
dengan aminoglikosida atau fluorokuinolon. Terapi empiris kombinasi sebaiknya tidak
diberikan lebih dari 3-5 hari. Deeskalasi harus segera dilakukan sesudah profil
kepekaan kuman definitif diketahui.
Lama terapi antimikroba sebaiknya 7-10 hari. Pemberian lebih lama dapat
dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan respons klinis yang lambat, fokus infeksi
yang tidak dapat didrainase, atau beberapa infeksi dimana penetrasi AB ke jaringan
sulit dicapai seperti prostat, tulang, endokarditis dan SSP
57
Tabel 9.1. Pilihan Antibiotika Empiris pada pasien Sepsis dan Syok Sepsis
Dugaan Sumber Infeksi
Paru7 Abdomen Infeksi Kulit dan Jaringan Saluran Kemih Sumber Belum
Lunak Pasti
Sebagian Besar Streptococcus Eschericia coli Streptococcus pyogenes E coli
Patogen pneumoniae Staphylococcus aureus Klebsiella sp
Komunitas Haemophilus influenzae Polymicrobial Enterobacter sp
Legionella Bacteroides fragilis Proteus spp
Chlamydia pneumoniae Enterococci
Terapi Antibiotik Moxifloxacin/ Infeksi Intraabdominal Ampicillin-sulbactam, Ciprofloxacin/ Imipenem/
Empirik Levofloxacin/ Komplikata : Atau Levofloxacin Meropenem /
Azithromycin + Ertapenem Meropenem/Imipenem Doripenem/
Cefotaxim, Ceftriaxon Atau /Ertapenem Atau Ertapenem
Ampicillin Sulbactam Tygecyclin + Ampicillin- +
Atau Vankomisin sulbactam Vancomycin
Ceftriaxon+Metronidazol Atau
Ceftotaxim+Metronidazol Cefriaxon
Bila sumber infeksi bilier : Atau
Ampicillin-sulbactam, Ertapenem
Atau
Cefoperazon Sulbactam
58
Atau
Tabel 9.1. Pilihan Antibiotika Empiris pada pasien Sepsis dan Syok Sepsis
Dugaan Sumber Infeksi
Paru7 Abdomen Infeksi Kulit dan Saluran Kemih Sumber Belum Pasti
Jaringan Lunak
Sebagian Besar Basil gram negatif Batang Gram negatif Staphylococcus Batang gram Pertimbangkan MDRO pada
Komensal atau Aerob Aerob aureus negatif aerob daerah dgn prevalensi tinggi
Mikroorganisme
Anaerob ( MRSA ) Enterococci Pertimbangkan
Nosokomial
echinocandin jika
Candida spp Batang gram negatif
neutopenia atau
aerob
penggunaan kateter
intravaskular (Blood stream
infection)
Terapi Antibiotik Meropenem/Imipenem Meropenem/Imipenem Meropenem/Imipen Meropenem Meropenem/
Empirik em
Doripenem/ /Doripenem /Imipenem Imipenem
/Cefepim
Atau + Vancomycin /Cefepime + Vancomycin
+ Vancomycin
Cefepime Pertimbangkan Pertimbangkan
+ Levofloxacin / Echinocandin Bila kecurigaan + Echinocandin
Ciprofloxacin/ (Anidulafungin/ E. faecalis (Anidulafungin/
Aminoglikosida Micafungin) Vancomycin Micafungin)
+ Vancomycin /
Linezolid 59
DOSIS OPTIMAL PADA INFEKSI BERAT (CCT>50%)
a. Ciprofloxacin: 400 mg tiap 8 jam
b. Levofloxacin 750 mg/24 jam
c. Imipenem 500 mg tiap 6 jam, maksimal 1000 mg tiap 8 jam, intermitten
infusion atau prolonged infusion 3 jam.
d. Meropenem 1000 mg tiap 8 jam, maksimal 2000 mg tiap 8 jam, intermitten
infusion atau prolonged infusion 8 jam.
e. Doripenem 500 mg tiap 8 jam, maksimal 1000 mg tiap 8 jam, intermitten
infusion atau prolong infusion 8 jam.
60
DOSIS OPTIMAL PADA INFEKSI BERAT (CCT>50%)
f. Piperacillin/Tazobactam 4.5 g tiap 6 jam intermitten infusion atau
continuous infusion 24 jam.
g. Cefepime 2 g tiap 12 jam, maksimal 2 g tiap 8 jam, intermiten infusion atau
prolonged infusion 3 jam.
h. Ceftazidime 2 g tiap 8 jam intermitten atau continuous infusion 24 jam..
i. Gentamicin atau Tobramycin 7 mg/kg/hari sebanyak 1x/hari.
j. Amikacin 15-20 mg/kg/hari 1x/hari intermitten infusion 1 jam.
k. Linezolid 600 mg tiap 12 jam.
l. Vancomycin 15 mg/kg tiap 12 jam.
61
TERIMA KASIH
62

SOSIALISASI PPAB IPD RSCM Nov 17 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOSIALISASI PPAB IPD RSCM Nov 17 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penggunaan

Dr. dr. Lie Khie Chen, SpPD KPTI

9. Deeskalasi dilakukan bila:

Pasien non-obese : BB aktual x dosis/kgBB.

MIC ( Minimum Inhibitory Concentration): kadar minimal yang dapat

Dosis : 1 g/hari, dosis > 1 g dipertimbangkan pada BB > 70 kg

10. FLUOROKUINOLON (CIPROFLOXACIN/LEVOFLOXACIN)

2. ESBL (Extended spectrum beta-lactamase) :

4. XDR Acinetobacter baumanii

6. KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)

Pilihan antibiotik lainnya :

2.3 DIARE AKUT

Wanita Hamil Fosfomycin (3 gram dosis tunggal)

Pielonefritis Sediaan Oral Sediaan Parenteral

Wanita Hamil Betalaktam :

Regimen antibiotik empirik untuk pasien risiko rendah

Tatalaksana Rekomendasi Infectious Disease Society of America (IDSA) :

Tipe Infeksi Pilihan Terapi Terapi Alternatif

Tipe Infeksi Pilihan Terapi Terapi Alternatif

Anda mungkin juga menyukai