Pendahuluan

• Penggunaan antibiotik (AB) berlebihan, indikasi dan dosis yang tidak

sesuai,
 penyebab peningkatan resistensi AB
• Masalah saat ini:
o patogen yang semakin resisten dan laju resistensi semakin cepat
o ketersediaan antibiotik baru sangat sedikit
• Berbagai strategi dilakukan untuk menahan laju resistensi:
o peningkatan ketepatan penggunaan AB
o mencegah penyebaran kuman resisten di RS
o Optimalisasi AB: mengatasi kuman resisten banyak obat (MDR)

KERJASAMA TIM: DPJP, Konsultan Tropik-Infeksi dan Konsultan lain

terkait lokasi infeksi

PRINSIP TERAPI ANTIBIOTIK:

1. Pilih AB empirik berdasarkan kemungkinan kuman penyebab, pola
kepekaan dan resistensi di RS setempat.
2. Pertimbangkan kondisi pasien: risiko terinfeksi kuman resisten,
komorbiditas, risiko bila terjadi kegagalan terapi, usia, terdapatnya
disfungsi dan kegagalan organ yang mempengaruhi ekskresi obat.
3. Bila dimungkinkan: antimikroba spektrum paling sempit kecuali infeksi
berat atau sepsis. Lakukan strategi deeskalasi.
 Infeksi komunitas  mulai dgn AB spektrum sempit (Cephalosporin gen-
3, Penicillin, Fluoroquinolon), kecuali infeksi yg didapat dari RS (HAI
atau HCAI) Pasien dengan risiko tinggi terinfeksi pathogen MDR,
dapat dipertimbangkan: AB spektrum luas (gol. Karbapenem,
Betalaktamase inhibitor, Cephalosporin Antipseudomonas, baik
monoterapi / kombinasi).
4. Sebelum pemberian AB, lakukan pemeriksaan mikrobiologi secara lege
artis.
5. Bilamana patogen definit dapat diidentifikasi  ganti AB dengan
spektrum lebih sempit.
6. Optimalisasi AB bila pasien infeksi berat atau sepsis, risiko terinfeksi
patogen resisten, atau pemeriksaan kultur didapatkan kuman MDR.
7. Evaluasi respon terapi setiap 3 hari baik secara klinis, laboratorik dan/atau
pencitraan. Bilamana dimungkinan lakukan pemantauan dengan
biomarker (PCT kuantitatif).
Bila antibiotik tidak memberikan respon sesuai dengan yang
diharapkan, lakukan evaluasi:
o Apakah diagnosis sudah tepat?
o Apakah terdapat sumber infeksi yang belum ditatalaksana secara
adekuat?
o Apakah spektrum AB yang diberikan sesuai?
o Apakah dosis yang diberikan cukup?
o Apakah cara pemberian AB sudah tepat?
8. Apabila spektrum AB sebelumnya dinilai belum adekuat, dapat
dilakukan eskalasi AB:
o Meningkatkan spektrum terapi,
o Melakukan kombinasi yang rasional
o Optimalisasi dosis dan cara pemberian PKPD
9. Deeskalasi dilakukan bila:
o Patogen definit dapat diidentifikasi
o Kondisi klinis/laboratorik pasien menunjukkan perbaikan
o Terdapat pilihan AB dengan spektrum yang lebih sempit
o Terdapat pilihan AB yang merupakan pilihan untuk patogen tertentu
10. Deeskalasi sebaiknya dihindari bila:
o Hasil kultur merupakan kolonisasi
o Klinis pasien belum menunjukkan perbaikan
o Tidak terdapat pilihan antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit
o Risiko tinggi bila AB diganti dan risiko mengalami kegagalan
11.Penghentian AB sebaiknya dilakukan bila:
o Klinis pasien menunjukkan perbaikan
o Parameter laboratorik/biomarker menunjukkan perbaikan
o Pemeriksaan imaging menunjukkan perbaikan
o Durasi pemberian AB optimal 7-8 hari dan maksimal 14 hari untuk
mencegah resiko collateral damage dan resistensi kuman.
o Kondisi tertentu  perlu durasi AB lebih lama seperti prostatitis (4
minggu); tifoid karier (4 minggu); endokarditis, infeksi vaskuler,
 infeksi pada tulang, infeksi pada implan dan ensefalitis toksoplasma
(6-8 minggu).

PENILAIAN POLA KEPEKAAN DAN RESISTENSI

1. Lihat pola berdasarkan seluruh kuman di RS. Pola berdasarkan sampel
sputum, pus, dan urin.
2. Lihat pola berdasarkan masing-masing kuman.
Infeksi dari komunitas, kuman yang perlu mendapat perhatian:
S.pneumonia, E. coli, Klebsiella pneumonia.
Infeksi dari RS, kuman yang perlu mendapat perhatian: E. coli,
K.pneumonia (ESBL), P. aeruginosa, A. baumanii (MDR) dan S. aureus
(MRSA).
3. Perhatikan pola AB untuk masing-masing kuman tersebut.
Pseudomonas: pola kepekaan, AB anti Pseudomonas: Ceftazidime,
Cefepime, Carbapenem grup 2, Piperacillin-tazobactam &
Aminoglikosida.
4. Lakukan analisa pilihan AB untuk infeksi tertentu.
AB yang memiliki profil paling optimal, apakah cukup monoterapi/
kombinasi.

OPTIMALISASI DOSIS
 Efektivitas antimikroba bergantung dari seberapa tinggi kadar obat
dibandingkan MIC kuman pada lokasi infeksi.
  Dosis yang sama akan memberikan kadar obat yang berbeda di tempat
infeksi, tergantung:
o Absorpsi dan ekskresi obat
o Ikatan obat dengan protein plasma (albumin)
o Penetrasi obat ke tempat infeksi
 Kadar obat relatif lebih rendah di jaringan tertentu  tulang, prostat,
SSP: dosis lebih besar.
 Eliminasi/ klirens obat: bergantung fungsi organ pemetabolisme obat
 hati dan ginjal.
 Sepsis dengan kondisi hiperdinamik, kadar obat yang bersifat
hidrofilik relatif lebih rendah akibat volume distribusi yang bertambah
dan eliminasi yang meningkat. Hipoalbumin (<2,5 g/dL)  ikatan obat
berkurang sehingga obat lebih cepat dieksresikan.

Dosis pada pasien Obese

 Berat badan harus diperhitungkan pada terapi antibiotik.
Dosis obat yang direkomendasikan: untuk berat badan (BB) 60 kg.
Pasien dengan obesitas  perlu dosis obat lebih besar
 Pasien non-obese: BB aktual x dosis/kgBB.
Pasien obesitas: BB ideal/adjusted body weight.
BB > 120% IBW, diperhitungkan berdasarkan adjusted body weight
(AdjBW)
 AdjBW = (Total Body Weight - IBW) x 0.4 + IBW
 Terapi AB pada gangguan fungsi ginjal
 Pada gangguan fungsi ginjal, penyesuaian dosis didasarkan pada: CCT
(metode Cockcroft-Gault). Obat nefrotoksik  pemantauan kadar
kreatinin 24-48 jam.
 Perhitungan berdasarkan BB Ideal/ adjusted body weight (pasien obese).
Tabel 1. Untuk obat yang dieleminasi di ginjal

CCT 60-100% Tidak memerlukan penyesuaian dosis

CCT 25-60% Loading dose dilanjutkan 50% dosis awal, atau

Obat diberikan dengan interval 2 kali

CCT 10-25% Loading dilanjutkan 25% dosis awal atau

Obat diberikan dengan interval 4 kali

CCT <10 Diberikan tergantung rekomendasi masing-
masing obat atau

Diberikan dengan monitoring kadar obat

PHARMACOKINETIC DAN PHARMACODYNAMIC (PKPD)

 PKPD: parameter penting  memprediksi keberhasilan AB
 PK (Pharmacokinetic): hubungan dosis dengan kadar obat
 PD (Pharmacodynamic): hubungan kadar obat dalam serum dg efek terapi
 Target PKPD didasarkan atas: karakteristik AB, kaitan antara pencapaian
target dengan keberhasilan pengobatan
 MIC (Minimum Inhibitory Concentration): kadar minimal yang dapat
menghambat pertumbuhan kuman in vitro
 MPC (Mutant Prevention Concentration): kadar minimal obat dalam
plasma yang dapat menghambat terjadinya resistensi/mutasi
 AB concentration-dependent, perlu kadar AB 8-10 kali di atas MIC
kuman
 AB time-dependent, perlu kadar obat 4 kali MIC
 AB time-dependent  parameter T > MIC, dengan target 40-60% dari
interval pemberian dalam 24 jam. Sedangkan antibiotik yang bersifat
concentration – dependent, digunakan parameter CMAX > MIC dan AUC
> MIC.
 AB golongan Betalaktam  time-dependent,
 Aminoglikosida  concentration-dependent (CMAX > MIC)
 Fluoroquinolon dan Glicopeptide  concentration-dependent (AUC >
MIC)
 Penilaian PKPD attainment: simulasi yang digunakan bila kuman dari
hasil kultur relatif resisten, sehingga dosis yang diperlukan dapat
diperhitungkan
MODIFIKASI CARA PEMBERIAN MENURUT PKPD
Optimalisasi dapat dilakukan dengan cara:
1. AB time – dependent:
 Intermitten infusion: pemberian infus AB secara intermiten, misalnya
tiap 8 atau 12 jam secara infus selama 30 menit hingga 1 jam.
 Prolonged infusion: pemberian AB dgn infus lebih lama  3 s/d 4 jam
dengan rentang tiap 8 atau 12 jam.
Pemberian prolonged infusion: modifikasi dari continuous infusion
karena obat yang diberikan tidak bisa stabil hingga 24 jam
 Continuous infusion: pemberian infus kontinu selama 24 jam. Umumnya
diberikan pada AB yang relatif lebih stabil untuk waktu yg lebih lama

2. AB concentration-dependent:
 Aminoglikosida: diberikan dosis 1 kali sehari secara infus intermiten
selama 1 jam
 Fluoroquiolone: diberikan infus intermiten tiap 12-24 jam tergantung
jenis antibiotic

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK MENURUT GOLONGAN ANTIBIOTIK

1. Ertapenem (Karbapenem Grup 1)
Spektrum luas: bakteri Gram (+), Gram (-) dan anaerob kecuali
P.aeruginosa
 Indikasi:
a. Empirik: infeksi komunitas berat/sepsis
b. Definit infeksi karena ESBL
c. Tempat infeksi: Pneumonia (CAP) berat, intraabdominal
komplikata, kulit dan jaringan lunak komplikata, infeksi aliran darah
(BSI)
Dosis: 1 g/hari, dosis > 1 g dipertimbangkan pada BB > 70 kg

2. Piperacillin – tazobaktam
Penisilin antipseudomonas
Spektrum luas: Gram (+), Gram (-), anaerob, termasuk Pseudomonas sp.
 Indikasi:
a. Empirik:
 Infeksi berat dan sepsis, Healthcare – associated infections
(HAI)
 Pneumonia (HAP/VAP), cIAI (Complicated Intra – abdominal
Infections), SSTI (Skin and Soft Tissue Infections), cUTI
(Complicated Urinary Tract Infection), BSIs (Bloodstream
Infections) dan febril neutropenia
b. Definit : infeksi Pseudomonas sp.
 Efektivitas terhadap ESBL lebih rendah dibandingkan
golongan Karbapenem
 Dosis 4 x 4.5 g dengan intermitten atau continuous infusion
3. KARBAPENEM GRUP 2 (Meropenem, Imipenem, Doripenem)
Spektrum luas: Gram (+), Gram (-), anaerob, Pseudomonas sp. dan A.
baumanii, kecuali MRSA dan E. fecalis
 Indikasi:
a. Empirik:
 Infeksi berat dan sepsis karena infeksi nosokomial (HAI)
termasuk HAP, VAP
 cIAI, SSTI dan cUTI, BSIs dan febril netropenia
b. Definit: Infeksi yang disebabkan oleh ESBLs, Pseudomonas sp.,
Acinetobacter baumanii.
c. Penanganan MDR Pseudomonas & Acinetobacter sp. dikombinasi
dengan Colistin/Polymixin
d. Untuk infeksi SSP, Meropenem merupakan obat pilihan utama
 Dosis :
a. Meropenem 3 x 1 g maksimal 3 x 2 g intermitten infusion atau
prolonged infusion 3 jam
b. Imipenem 4 x 500 mg maksimal 3 x 1 g dengan intermitten infusion
atau prolonged infusion 3 jam
c. Doripenem 3 x 500 mg maksimal 3x1 g dengan intermitten infusion
atau prolonged infusion 4 jam
d. Infeksi MDR atau patogen dgn MIC ≥ 4 ug/L: dosis maksimal +
dengan: Colistin/ Aminoglikosida
4. TIGECYCLINE
Derivat tetrasiklin dengan spektrum luas
Spektrum: kuman Gram (+) termasuk MRSA, Gram (-) termasuk
Acinetobacter sp., Anaerob
Spektrum tidak termasuk Pseudomonas sp.
1. Indikasi :
a. CAP, cIAI, cSSTI yang berasal dari komunitas
b. Jangan diberikan pada cUTI karena kadar dalam urin rendah, BSI
karena kadar dalam serum sangat rendah
c. Hindari monoterapi pada sepsis karena mortalitas tinggi
d. Definitif:
 Infeksi karena MRSA pada organ (kulit, paru dan abdomen)
 Infeksi karena ESBL
 Alternatif pilihan pada Acinetobacter baumanii
Dosis: loading 100 mg iv dilanjutkan 2 x 50 mg iv intermitten infusion

5. AMIKACIN
Aminogliksida
 Indikasi:
o Infeksi karena Gram negatif termasuk Pseudomonas, sebagian
infeksi karena Gram positif kecuali MRSA
o Empirik: HAP, VAP kombinasi bersama Carbapenem, Piperacillin-
tazobactam, Antipseudomonal Cephalosporin
 o Febril neutropenia, UTI
o Definit : Infeksi karena Pseudomonas aeruginosa

6. POLYMIXIN B
 Indikasi: Terapi definitif MDR/PDR Pseudomonas aeruginosa dan
Acinetobacter baumanii dalam kombinasi dengan Karbapenem Grup 2,
Piperacillin-tazobactam, Fosfomycin, Aminoglikosida
 Dosis :
o Polymixin B: 0.75-1.25 mg (7,500-12,500 U)/kg/ IV tiap 12 jam
o Dosis untuk 60 kg = 2.5 mg x 60 = 150 mg/hari = 1.500.000
Unit/hari atau 2 x 750.000 Unit

7. CEPHALOSPRIN ANTIPSEUDOMONAS
Ceftazidime (Generasi 3), Cefepime (Generasi 4)
 Indikasi :
a. Empirik: HAP kombinasi dengan Aminogliksida
b. Inferior tehadap Carbapenem Grup2
c. Netropenia Febril
d. Definitif: Infeksi Pseudomonas sp.
 Dosis :
a. Ceftazidime 3 x 2 g intermitten infusion atau continuos infusion 24
jam.
b. Cefepime 3 x 2 g intermitten infusion atau prolonged infusion 3 jam.
8. AMPISILIN-SULBACTAM
Spektrum: Gram positif, Gram negative non Pseudomonas, non ESBL
 Indikasi:
a. Infeksi komunitas : Pneumonia Komunitas, UTI, SSTI
b. Deeskalasi pada infeksi Acinetobacter
 Dosis:
3-4 x 1.5 g intermitten infusion (Per vial: Ampisilin 1 gram dan Sulbactam
500 mg)
Pada infeksi Acinetobacter diberikan Sulbactam 3 g/hari dalam dosis
terbagi.

9. FOSFOMYSIN
Spektrum: Gram positif, Gram negatif
 Indikasi pada UTI (oral)
 Terapi alternatif pada infeksi Acinetobacter

10. FLUOROKUINOLON (CIPROFLOXACIN/LEVOFLOXACIN)

 Indikasi: Infeksi Gram negatif dan Gram positif (S. aureus).
 Terapi HAP/VAP dalam kombinasi dengan Karbapenem Grup2,
Piperacillin - tazobactam atau antipseudomonas Cephalosporin.
 Dosis: Untuk infeksi didapat di rumah sakit (HAP):
Ciprofloxacin diberikan dengan dosis 3 x 400 mg iv, Levofloxacin 1 x
750 mg iv.
11. VANCOMYCIN
Golongan Glycopeptide
a. Indikasi:
a. Empirik:
o Infeksi dengan kecurigaan yang disebabkan MRSA
o cSSI termasuk necrotizing fasciitis, gangren diabetikum septic
flebitis yang progresif
o Necrotizing pneumonia
o Neutropenia febril
o HAP/VAP yang tidak responsif dengan terapi antibiotik empirik
spektrum luas
b. Definit: infeksi MRSA
Dosis: Vancomycin 2 x 1 g iv intermitten infus
Teicoplanin: loading 2 x 400 mg iv dilanjutkan 400 mg iv/hari.

12. LINEZOLIDE
Golongan Oxazolidinone
b. Indikasi:
a. Empirik: infeksi dengan kecurigaan karena MRSA termasuk CAP,
HAP, VAP, cSSTI, infeksi aliran darah (BSI)
b. Definit: infeksi MRSA dibuktikan dari hasil kultur
Dosis : 2 x 600 mg iv. Tidak ada penyesuaian dosis pada gangguan ginjal,
kecuali gangguan fungsi hati berat.
PILIHAN TERAPI MDR BERDASARKAN POLA KUMAN (Antibiotik IV)
 MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus)
 Kulit dan jaringan lunak komplikata: Vancomycin, Teicoplanin,
Linezolid
 BSI: Vancomycin, Linezolid
 Paru: Linezolid, Vancomycin

 ESBL (Extended spectrum beta-lactamase):

 Paru: Karbapenem Grup1 dan 2, Piperacillin-tazobactam, Tygecicline
 BSI: Karbapenem Grup 1 dan 2, Piperacillin-tazobactam
 Kulit dan jaringan lunak: Karbapenem Grup 1 dan 2, Piperacillin-
tazobactam

 Pseudomonas aeruginosa
 Ceftazidime, Cefepime
 Piperacillin-tazobactam
 Karbapenem Grup2
 Amikacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin

 XDR Acinetobacter baumanii

 Colistin/Polymixin B + Karbapenem + Fosfomycin
 XDR Pseudomonas
 Colistin/Polymixin B + Karbapenem + Fosfomycin

 KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)

 Colistin/Polymixin B + Karbapenem
 Tigecycline + Karbapenem

PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK BERDASARKAN INFEKSI

1. PNEUMONIA
1.1. Pneumonia Komunitas
Antibiotik empirik Pneumonia Komunitas
I.Pasien rawat jalan
1. Kondisi sebelum sakit sehat dan tidak ada riwayat pemakaian antibiotik 3
bulan terakhir
a. Makrolida (level 1, rekomendasi kuat)
b. Doksisiklin (level 3, rekomendasi lemah)
2. Adanya komorbiditas seperti penyakit jantung, paru, hati dan ginjal yang
kronik, diabetes mellitus, alkoholisme, keganasan, asplenia, kondisi
imunokompromis, penggunaan obat imunosupresan, atau penggunaan
antibiotik dalam 3 bulan terakhir.
a. Fluorokuinolon respirasi tablet (moksifloksasin, levofloksasin (level 1,
rekomendasi kuat)
b. Beta laktam ditambah makrolida tablet (level 1, rekomendasi kuat)
II. Pasien rawat inap bukan ICU
1. Fluorokuinolon respirasi injeksi (rekomendasi kuat, level 1)
2. Beta lactam non-antipseudomonas (cefotaksim, ceftriaxone, atau ampisilin
sulbaktam) ditambah makrolida (rekomendasi kuat, level 1)

III. Pasien rawat inap ICU

1. Beta lactam non-antipseudomonas (cefotaksim, ceftriaxone, atau ampisilin
sulbaktam) ditambah pilihan antara azitromisin (level 2) atau florokuinolon
respirasi (level 1) (rekomendasi kuat) pada pasien dengan alergi betalaktam
penggunaan fluorokuinolon respirasi dan aztreonam direkomendasikan.

A. Perhatian khusus pada pasien dengan imunokompromais (neutropenia)

dengan resiko infeksi patogen Pseudomonas
1. Beta lakatam antipneumocacal, antipseudomonas (piperacillin – tazobactam,
cefepime, imipenem, atau meropenem) ditambah ciprofloksasin atau
levofloxacin (750 mg)
Atau
2. Beta laktam antipseudomonas (piperacillin – tazobactam, cefepime,
imipenem, atau meropenem) ditambah aminoglikosida dan azitromisin
Atau
3. Beta lactam (piperacillin – tazobactam, cefepime, imipinem, atau
meropenem) ditambah aminoglikosida dan fluorokuinolon respirasi. Pada
pasien yang alergi dengan beta laktam dapat diberikan aztreonam sebagai
 pengganti beta laktam
Pada kecurigaan MRSA komunitas tambahkan vankomisin atau linezolid (level
3).

B. Perhatian khusus pada pasien dengan risiko infeksi patogen ESBL

Karbapenem (ertapenem. imipenem, meropenem)
 1.2. Antibiotik Empirik untuk Ventilator-associated Pneumonia

Pilihan antibiotik untuk Pilihan antibiotik untuk Pilihan untuk Gram Positif
Gram Negatif dengan Beta Gram Negatif dengan non dengan aktivitas terhadap
laktam antipseudomonas Beta laktam MRSA
Lini 1 Lini 2 Lini 3
Antipseudomonas Fluorokuinolon: Glikopeptida:
Penisilin: Ciprofloxacin 400 mg IV Vancomycin 15 mg/ kg IV
Piperacillin – tazobactam 4,5 tiap 8 jam tiap 8 – 12 jam
gram IV tiap 6 jam Levofloxacin 750 mg IV tiap (pertimbangkan loading dose
24 jam 25 – 30 mg/ kgBB 1x pada
kondisi berat)
Atau Atau Atau
Cephalosporin: Aminoglikosida: Oxazolidinone:
Cefepime 2 gram IV tiap 8 Amikasin 15 – 20 mg/ kgBB Linezolid 600 mg IV tiap 12
jam IV tiap 24 jam jam
Ceftazidime 2 gram IV tiap 8 Gentamisin 5 – 7 mg/ kgBB
jam IV tiap 24 jam
Tobramisin 5 – 7 mg/ kgBB
IV tiap 24 jam
Atau Atau Atau
Karbapenem: Polimiksin: untuk Glikopeptida:
Imipenem 500 mg IV tiap 6 pneumonia XDR Vancomycin 15 mg/ kg IV
jam tiap 8 – 12 jam
Meropenem 1 gram IV tiap 8 Colistin 5 mg/ kgBB IV 1x (pertimbangkan loading dose
jam (loading dose), diikuti 2,5 25 – 30 mg/ kgBB 1x pada
mg/ kgBB IV tiap 12 jam kondisi berat)
(maintenance dose)
Polymixin B 2,5 – 3 mg/
kgBB/ hari IV dibagi 2 dosis
Pemberian Polymixin B:
2 x 750.000 unit IV drip
ATAU
Nebulisasi 2 x 500.000 Unit
ATAU
Monobaktam:
Aztreonam 2 gram IV tiap 8
jam
Catatan: Pemberian antibiotik Lini 3 dan Pneumonia MDR/ XDR dengan
persetujuan tim PPRA
 1.3. Terapi Antibiotik Empirik untuk Pneumonia didapat di Rumah Sakit
(Non Ventilator – associated Pneumonia)

Tidak beresiko tinggi Tidak beresiko tinggi Beresiko tinggi meninggal

meninggal dan tidak meninggal namun atau mendapat antibiotik
ada faktor yang dengan faktor yang Intravena selama 90 hari
meningkatkan resiko meningkatkan resiko terakhir
MRSA MRSA
Salah satu dari berikut: Salah satu dari berikut: Dua dari berikut, hindari
2 pilihan beta laktam:
Piperacilin – tazobactam Piperacilin – tazobactam Piperacilin – tazobactam
4,5 gram IV tiap 6 jam 4,5 gram IV tiap 6 jam 4,5 gram IV tiap 6 jam
ATAU ATAU ATAU
Cefepime 2 gram IV tiap Cefepime atau Cefepime atau Ceftazidime
8 jam Ceftazidime 2 gram IV 2 gram IV tiap 8 jam
ATAU tiap 8 jam ATAU
Levofloxacin 750 mg IV ATAU Levofloxacin 750 mg IV
per hari Levofloxacin 750 mg IV per hari
ATAU per hari Ciprofloxacin 400 mg IV
Ciprofloxacin 400 mg IV tiap 8 jam
tiap 8 jam
 Tidak beresiko Tidak beresiko tinggi
tinggi meninggal dan meninggal namun dengan
tidak ada faktor faktor yang
yang meningkatkan meningkatkan resiko
resiko MRSA MRSA
Imipenem 500 mg IV Imipenem 500 mg IV tiap 6
tiap 6 jam jam
Meropenem 1 gram IV Meropenem 1 gram IV tiap 8
tiap 8 jam jam
ATAU
Aztreonam 2 gram IV tiap 8
jam
Ditambah
Vancomycin 15 mg/ kg IV
tiap 8 – 12 jam
(pertimbangkan dosis loading
Beresiko tinggi meninggal
atau mendapat antibiotik
Intravena selama 90 hari
terakhir
Imipenem 500 mg IV tiap 6
jam
Meropenem 1 gram IV tiap 8
jam
ATAU
Amikasin 15 – 20 mg/ kgBB
IV per hari
Gentamisin 5 – 7 mg/ kgBB
IV per hari
Tobramisin 5 – 7 mg/ kgBB
IV per hari
ATAU
Aztreonam 2 gram IV tiap 8
jam
Ditambah
Vancomycin 15 mg/ kg IV
tiap 8 – 12 jam
(pertimbangkan dosis loading
 25 – 30 mg/ kgBB 1x pada 25 – 30 mg/ kgBB 1x pada
kondisi berat) kondisi berat)
Linezolid 600 mg IV tiap 12 Linezolid 600 mg IV tiap 12
jam jam

Bila pasien memiliki alergi penisilin berat maka digunakan Aztreonam (dapat
digunakan pula untuk MSSA) daripada -lactam based antibiotic.

2. INFEKSI INTRAABDOMINAL
2.1. Rekomendasi Terapi Antibiotik Empirik pada Infeksi Bilier Akut
Tipe Infeksi Infeksi Ringan – Sedang Infeksi Berat
Kolesistitis Akut, Cephalosporin based therapy Cefoperazone – sulbactam
Kolangitis Akut pada Ceftriaxone, cefotaxime Ertapenem
Infeksi Komunitas Tygecycline
Piperacillin – tazobactam
Cefepime + Metronidazole
Meropenem, Imipenem,
Doripenem
Infeksi Bilier Piperacillin – tazobactam Imipenem, Meropenem.
Nosokomial atau Doripenem.
Cefepime + Metronidazole, Tygecyline, Piperacillin –
Ciprofloxacin + tazobactam, ATAU
Metronidazole, ATAU Cefepime + Metronidazole,
 Moxifloxacin  Vancomycin
 Vancomycin

2.2. SIROSIS HATI

 Antibiotik profilaksis digunakan untuk pasien sirosis hati dengan
perdarahaan gastrointestinal dan asites untuk mencegah infeksi bakteri:
sefalosporin generasi ke-3, ciprofloksasin IV.
 Peritonitis Bakterial /Spontaneus bacterial peritonitis (SBP):
Antibiotik pilihan utama:
Cephalosporin generasi ke-3: Cefotaxime 2 gram IV tiap 8 jam selama
minimal 5 hari.
 Pilihan antibiotik lainnya:
o Ciprofloxacin 2 x 200 mg IV lalu ganti oral
o Ceftazidime 2 x 2 gram IV selama 8 hari
o Ceftriakson 2 x 1 gram IV selama 5 hari

2.3. DIARE AKUT

 Pilihan terapi antibiotik empirik:
o Cephalosporin generasi ketiga: Cetriaxon, Cefotaxime
o Fluorokuinolon: Ciprofloxacin, Levofloxacin
o TMP-SMX (Trimetoprim-sulfametoksazol)
 3. INFEKSI SALURAN KEMIH

Tipe Infeksi Sediaan Oral Sediaan

Parenteral
Sistitis Tanpa Komplikasi
Wanita Hamil Betalaktam:
Amoxicillin – clavulanate, cefixim,
cefdinir, cefaclor, cefpodoxim,
cephalexin selama 3 – 7 hari
Fosfomycin (3 gram dosis tunggal)
Trimetoprim – sulfametoksazol 2 x 160/
800 mg tablet selama 3 hari
Wanita Tidak hamil Betalaktam:
atau Pria Amoxicillin – clavulanate, cefixim,
cefdinir, cefaclor, cefpodoxim,
cephalexin selama 3 – 7 hari
Fluorokuinolon selama 7 hari
Ciprofloxacin 2 x 500 mg atau
Levofloxacin 1 x 750 mg
Fosfomycin (3 gram dosis tunggal)
Sistitis dengan Sediaan Oral Sediaan Parenteral
Komplikasi
Wanita Tidak Fluorokuinolon selama 7 Fluorokuinolon
hamil atau Pria hari: Ciprofloxacin 2 x 400 mg IV (7 hari)
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
ATAU
tablet
ATAU Levofloxacin 1 x 500 mg IV (5 hari)
Levofloxacin 1 x 500 mg ATAU
tablet Betalaktam:
Cefotaxim, Ceftriaxone, Ampicillin –
Sulbactam, Amoxicillin – clavulanat
(IV)

Wanita Hamil Fosfomycin (3 gram dosis

tunggal)

Trimetoprim-
sulfametoksazol selama 3
hari
(bila masih sensitif),
hindari pada kehamilan
trimester ketiga
Pielonefritis Sediaan Oral Sediaan Parenteral
Wanita Tidak Hamil Betalaktam:
Atau Ceftriaxone, Cefotaxim, Ampicillin –
Pria Sulbactam (IV)

Fluorokuinolon:
Ciprofloxacin 2 x 400 mg (IV)
Levofloxacin 1 x 500 mg (IV)
Wanita hamil Betalaktam :
Ceftriaxone, Cefotaxim, Ampicillin –
Sulbactam, Amoxicillin – clavulanat (IV)
Urosepsis Ampicillin – sulbactam IV
Ciprofloxacin/ Levofloxacin IV
Ertepenem 1 x 1 gr IV
Meropenem/ Imipinem IV

4. INFEKTIF ENDOKARDITIS
Regimen antibiotik empirik inisial (sebelum identifikasi patogen):
 Community acquired native valve atau prostetic valve ≥ 12 bulan setelah
operasi
o Ceftriaxon 2-4 gram IV/hari + gentamicin 3 mg/kg/hari IV dosis
satu kali sehari
 o Vancomycin 30-60 mg/kg/hari i.v dalam 2-3 dosis + gentamisin 3
mg/kg/ hari i.v dosis satu kali sehari
 Prostetic valve < 12 bulan setelah operasi atau health care associated
endocarditis
o Vancomycin 30 mg/kg/ hari i.v dalam 2 dosis + gentamicin 3
mg/kg/hari i.v dosis tunggal

Regimen antibiotik untuk Streptococcus, Staphylococcus

o Ceftriaxone
o Ampicillin
o Ampicillin-sulbactam

Regimen antibiotik untuk MRSA

o Vancomycin

Regimen antibiotik untuk Enterococcus spp.

o Ampicillin-sulbactam
o Vancomycin

Untuk pasien Endokarditis Infektif yang sudah mendapatkan terapi, pilihan

profilaksis sekunder untuk pencegahan penyakit jantung rematik (berat badan
> 27 kg):
 Demam rematik dengan karditis dan penyakit katup jantung persisten :
 o Benzatin penisilin 1,2 juta IM / 1x sebulan selama 10 tahun atau
pada pasien usia muda sampai usia 40 tahun.
 Demam rematik dengan karditis tanpa penyakit katup jantung persisten :
o Benzatin penisilin 1,2 juta IM / 1x sebulan selama 10 tahun atau
pada pasien usia muda sampai usia 21 tahun.
 Demam rematik tanpa karditis
o Benzatin penisilin 1,2 juta IM / 1x sebulan selama 5 tahun atau pada
pasien usia muda sampai usia 21 tahun.
o Terapi alternatif pada alergi penisilin: Eritromisin 1x250 mg per oral
atau Macrolide per oral dengan lama tahun seperti di atas atau
pasien usia muda sampai usia 21 tahun.

5. NEUTROPENIA FEBRIL
Regimen antibiotik empirik untuk pasien risiko tinggi
 Pasien dengan risiko tinggi (Skor MASCC <21) membutuhkan perawatan
di rumah sakit dan diberikan antibiotik empiric intravena (i.v). Antibiotik
yang direkomendasikan oleh Infectious Disease Society of America
(IDSA) berupa monoterapi dengan β-laktam anti-pseudomonas seperti
cefepime, carbapenem (meropenem atau imipenem – cilastatin), atau
piperacillin – tazobactam. Antimikroba lain yang dapat ditambahkan
(aminoglikosida, florokuionolon, dan/ atau vankomisin) untuk tata
laksana komplikasi (seperti hipotensi dan pneumonia) atau jika terdapat
resistensi antimikroba.
 Modifikasi antibiotik empirik inisial dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan risiko infeksi mikroorganisme resisten, khususnya pada kondisi
pasien yang tidak stabil atau jika ditemukan hasil positif pada kultur darah
yang mengarah pada bakteri resisten. Yang termasuk bakteri resisten yaitu
methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin
resistant enterococcus (VRE), bakteri gram negative yang memproduksi
extended - spectrum-β-lactamase (ESBL), dan organisme yang
memproduksi carbapenemase seperti Klebsiella pneumonia
carbapenemase (KPC)
o Pada MRSA pertimbangkan untuk menambahkan vancomycin,
linezolid.
o Pada VRE pertimbangkan untuk menambahkan linezolid.
o Pada ESBL pertimbangkan untuk menambahkan karbapenem.
o Pada KPC pertimbangkan untuk menambahkan polymixin-colistin
atau tigecycline.
 Sebagian besar pasien yang alergi penisilin dapat mentoleransi pemberian
sefalosporin, tetapi yang memiliki riwayat hipersensitivitas tipe I
(urtikaria dan bronkospasme) perlu diberikan kombinasi yang tidak
mengandung β-laktam dan karbapenem, seperti ciprofloxacin plus
clindamycin atau aztreonam plus vancomycin
Regimen antibiotik empirik untuk pasien risiko rendah
 Pasien dengan risiko rendah dapat diberikan antibiotik inisial oral atau IV.
 Kombinasi ciprofloxacin plus amoxicillin-clavulanate direkomendasikan
untuk antibiotik empirik oral.

Profilaksis Antibiotik
 Profilaksis dengan florokuinolon perlu dipertimbangkan pada pasien
risiko tinggi dengan neutropenia berkepanjangan (ANC ≤100 sel/ mm3
selama > 7 hari). Levofloxacin dan ciprofloxacin dianggap memiliki
efektivitas yang setara, tetapi levofloxacin lebih disukai pada kondisi
dengan risiko terjadinya mukositis oral yang disebabkan kuman
kelompok Streptococcus viridans.
 Penambahan antibiotik yang dapat meliputi bakteri gram positif tidak
direkomendasikan.
 Pemberian profilaksis tidak secara rutin direkomendasikan untuk pasien
risiko rendah yang diantisipasi akan mengalami neutropenia < 7 hari.
 6. INFEKSI KAKI DIABETES
6.1. Tabel terapi antibiotik empirik pada Infeksi Kaki Diabetes
Tipe Dugaan Patogen Antibiotik Keterangan
Infeksi

Ringan Staphylococcus Clindamycin Biasanya dapat digunakan

(biasanya aureus (MSSA); untuk MRSA komunitas,
terapi oral) Streptococcus spp menghambat sintesis protein
dari toksin bakteri
Levofloxacin Dosis 1 x sehari; suboptimal
terhadap S. aureus
Amoxicillin- Merupakan AB yang
clavulanate mempunyai spektrum relatif
luas termasuk kuman anaerob
Methicillin- Doksisiklin Aktif terhadap MRSA dan
resistant S. aureus beberapa bakteri gram negatif,
(MRSA) aktivitas belum pasti terhadap
spesies streptococcus
Trimetoprim - Aktif terhadap MRSA dan
Sulfametoksazole beberapa bakteri gram negatif,
(TMP-SMX) aktivitas belum pasti terhadap
spesies streptococcus
Tipe Infeksi Dugaan Patogen Antibiotik Keterangan

Infeksi Sedang MSSA; Levofloxacin Dosis 1 x sehari; suboptimal

(Dapat diobati Streptococcus spp; terhadap S. aureus
dengan oral atau Enterobacteriaceae;
parenteral inisial) anaerob obligat
Ceftriaxon Dosis sekali sehari
Infeksi Berat Ampicillin- Adekuat bila risiko P.
(Biasanya diobati
sulbactam aeruginosa kecil
dengan parenteral)
Moxifloxacin Dosis sekali sehari; relatif
spektrum luas; termasuk
sebagian besar organisme
anaerob
Ertapenem Dosis sekali sehari; relatif
spektrum luas; termasuk untuk
anaerob; tidak aktif terhadap P.
aeruginosa
Tigecycline Aktif terhadap MRSA.
Termasuk spektrum luas
Imipenem Spektrum sangat luas; namun
tidak untuk MRSA; gunakan
hanya bila sangat diperlukan.
Dipertimbangkan bila ada
resiko ESBL
MRSA Linezolid Mahal; meningkatkan risiko
toksisitas bila digunakan lebih
dari 2 minggu
Vancomycin MIC Vancomycin terhadap
MRSA meningkat bertahap
 Pseudomonas Piperacillin- Berguna untuk spektrum luas.
aeruginosa tazobactam P. aeruginosa merupakan
patogen yang tak sering
ditemukan pada infeksi kaki
DM kecuali pada kondisi
tertentu
MRSA, Vancomycin; Spektrum sangat luas; biasanya
Enterobacteriaceae, ditambah hanya digunakan untuk terapi
empirik pada infeksi berat
Pseudomonas, dan satu dari antibioti
Anaerob Obligat k berikut:
Ceftazidime,
Cefepime,
Piperacillin-
tazobactam,
Aztreonam
atau Karbapenem

Tatalaksana Infeksi Kaki Diabetes menurut Rekomendasi Infectious Disease

Society of America (IDSA):
 Antibiotik definitif direkomendasikan setelah didapatkan hasil kultur dan
sensitivitas.
 Infeksi berat dan sebagian besar infeksi moderat lebih  pilih AB parenteral
dan dapat diganti ke terapi oral setelah pasien secara sistemik stabil dan hasil
kultur tersedia. Pada sebagian besar kasus infeksi ringan dan moderat dapat
digunakan antibiotik oral dengan bioavailabilitas tinggi. Pada infeksi ringan
 superfisial dapat diberikan AB topikal.
 Pemberian AB disarankan hingga resolusi infeksi, tetapi tidak perlu sampai
luka sembuh. Pemberian AB untuk infeksi jaringan lunak disarankan selama
1 – 2 minggu untuk infeksi ringan dan 2 – 3 minggu untuk infeksi moderat
– berat.

7. ARTRITIS SEPTIK
 Terapi AB empirik pada arthritis septik
 Tidak ada faktor risiko infeksi organisme atipikal
o Cephalosporin generasi ketiga: ceftriaxone IV
 Risiko tinggi Sepsis gram-negatif (lanjut usia, ISK berulang & operasi
abdomen)
o Cephalosporin generasi ketiga: ceftriaxone IV, Ampicilin –sulbactam
IV
 Risiko MRSA (perawatan di RS dalam waktu dekat, tinggal di rumah
perawatan, ulkus pada tungkai bawah, penggunaan kateter)
o Vancomycin IV + cephalosporin generasi ketiga IV
 8. INFEKSI OPORTUNISTIK PADA HIV
8.1. Rekomendasi Terapi Pneumocystis Pneumonia
Tipe Infeksi Pilihan Terapi Terapi Alternatif
Infeksi Ringan- TMP-SMX Primakuin 1 x 30 mg per oral
Sedang (15 – 20 mg TMP dan 75 -100 ditambah Clindamycin 4 x
mg SMX)/ kgBB/ hari 300 mg per oral
pemberian per oral dibagi 3 kali
pemberian

ATAU
TMP –SMX 3 x 160 mg/ 800
mg per oral selama 21 hari
Infeksi Sedang- TMP – SMX Primakuin x 30 mg per oral
Berat (15-20 mg TMP dan 75 – 100 ditambah Clindamycin 4 x
mg SMX)/ kgBB/ hari 600 mg
pemberian tablet dibagi 3 atau 4
kali pemberian.
Lama terapi 21 hari
Terapi TMP – SMX (per oral) Profilaksis sekunder setelah
Profilaksis 1 x 160 mg/ 800 mg terapi komplit PCP (per oral)
1 x 160 mg/ 800 mg (3 kali
seminggu)
 8.2. Rekomendasi Terapi Ensefalitis Toxoplasma
Tipe Pilihan Terapi Terapi Alternatif
Infeksi
Infeksi Pirimetamin 200 mg Pirimetamin 200 mg per oral (hari I)
Akut per oral (hari I) + leucovorin 1 x 10 - 25 mg/ per oral
Selanjutnya dosis + Clindamycin 4 x 600 mg IV/ per oral
disesuaikan berat badan Lama terapi 6 minggu
BB < 60 kg:
Pirimetamin 1 x 50 mg
+ Sulfadiazin 1000 mg/
hari + leucovorin 1 x
10 – 25 mg/ per oral
BB > 60 kg :
Pirimetamin 1 x 75 mg
+ Sulfadiazin 1500 mg/
hari + leucovorin 1 x
10 – 25 mg/ per oral

Lama terapi 6 minggu

Profilaksis Diberikan bila CD4 <
Primer 100 sel/ μL
TMP – SMX (per oral)
1 x 160 mg/ 800 mg
9. SEPSIS
Terapi antibiotik empirik pada Sepsis
 Penggunaan AB yg tidak tepat pada sepsis: meningkatkan risiko kegagalan
pengobatan yang berdampak pada peningkatan morbiditas & mortalitas
 AB intravena yang efektif diberikan dalam waktu satu jam sejak diagnosis
renjatan septik dan 3 jam pada sepsis tanpa renjatan.
 Terapi AB empiris awal dapat berupa 1 atau lebih obat yang memiliki
aktivitas terhadap semua patogen yang mungkin dan juga memiliki
kemampuan penetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke dalam jaringan
yg diduga sumber sepsis
 Rejimen AB harus dinilai setiap hari  kemungkinan deeskalasi
 Prokalsitonin atau CRP: memonitor respons pengobatan tiap 3 s/d 5 hari
tergantung respons klinis. Terapi empiris kombinasi digunakan untuk pasien
neutropenia dengan sepsis berat dan untuk pasien yang sulit diterapi karena
diduga terinfeksi patogen yg resisten terhadap banyak obat seperti
Acinetobacter dan Pseudomonas sp. Untuk pasien tertentu dengan infeksi
berat yang disertai kegagalan napas dan renjatan septik karena bakteremia P.
aeruginosa diberikan terapi kombinasi beta-laktam spektrum luas dengan
aminoglikosida atau fluorokuinolon. Terapi empiris kombinasi sebaiknya
tidak diberikan lebih dari 3-5 hari. Deeskalasi harus segera dilakukan
sesudah profil kepekaan kuman definitif diketahui.
 Lama terapi antimikroba sebaiknya 7-10 hari. Pemberian lebih lama dapat
dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan respons klinis yang lambat,
 fokus infeksi yang tidak dapat didrainase, atau beberapa infeksi dimana
penetrasi AB ke jaringan sulit dicapai seperti prostat, tulang, endokarditis
dan SSP.

9.1. Pilihan Antibiotika Empiris pada pasien Sepsis dan Syok Sepsis
Dugaan Sumber Infeksi
Paru Abdomen Infeksi Kulit & Saluran Kemih Sumber belum
Jaringan Lunak pasti
Sebagian besar Streptococcus Eschericia coli Streptococcus E. coli
patogen komunitas pneumoniae pyogenes Klebsiella sp
Haemophilus Bacteroides Staphylococcus Enterobacter sp
influenzae fragilis aureus Proteus sp
Legionella Polymicrobial Enterococci
Chlamydia
pneumoniae
Terapi Antibiotik Moxifloxacin/ Infeksi Ampicillin- Ciprofloxacin/ Imipenem/
Empirik Levofloxacin/ Intraabdominal sulbactam, Atau Levofloxacin Meropenem/
Azithromycin + Komplikata: Meropenem/ Atau Doripenem/
Cefotaxim, Ertapenem Atau Imipenem/ Ampicillin- Ertapenem
Ceftriaxone, Tygecylin Atau Ertapenem Sulbactam Atau  Vancomycin
Ampicillin Ceftriaxone +  Vankomisin Ceftriaxone
Sulbactam Metronidazol Atau Ertapenem
Cefotaxime +
Metronidazol
 Bila sumber
infeksi bilier:
Ampicillin-
sulbactam, Atau
Cefoperazone
Sulbactam
Sebagian Besar Basil gram Batang Gram Staphylococcus Batang gram Pertimbangkan
Komensal atau negatif negatif Aureus (MRSA) negatif aerob MDRO pada
Mikroorganisme Aerob Aerob Batang gram Enterococci daerah dgn
Nosokomial Anaerob negatif prevalensi tinggi
Candida spp Aerob
Pertimbangkan
echinocandin
jika neutopenia
atau penggunaan
kateter
intravaskular
(Blood stream
infection)

Terapi Antibiotik Meropenem/ Meropenem/ Meropenem/ Meropenem/ Meropenem/

Empirik Imipenem Imipenem/ Imipenem/ Imipenem/ Imipenem
Doripenem/ Doripenem Cefepim Cefepime  Vancomycin
Atau  Vancomycin  Vancomycin
Cefepime Bila kecurigaan Pertimbangkan
Levofloxacin / Pertimbangkan E. faecalis  Echinocandin
Ciprofloxacin/ Echinocandin Vancomycin (Anidulafungin/
Aminoglikosida (Anidulafungin/ Micafungin
 Micafungin
Linezolid
DOSIS OPTIMAL PADA INFEKSI BERAT (CCT>50%)
 Ciprofloxacin: 400 mg tiap 8 jam
 Levofloxacin 750 mg/24 jam
 Imipenem 500 mg tiap 6 jam, maksimal 1000 mg tiap 8 jam, intermitten
infusion atau prolonged infusion 3 jam.
 Meropenem 1000 mg tiap 8 jam, maksimal 2000 mg tiap 8 jam, intermitten
infusion atau prolonged infusion 8 jam.
 Doripenem 500 mg tiap 8 jam, maksimal 1000 mg tiap 8 jam, intermitten
infusion atau prolong infusion 8 jam.
 Piperacillin/Tazobactam 4.5 g tiap 6 jam intermitten infusion atau
continuous infusion 24 jam.
 Cefepime 2 g tiap 12 jam, maksimal 2 g tiap 8 jam, intermiten infusion atau
prolonged infusion 3 jam.
 Ceftazidime 2 g tiap 8 jam intermitten atau continuous infusion 24 jam.
 Gentamicin atau Tobramycin 7 mg/ kg/ hari sebanyak 1x/ hari.
 Amikacin 15-20 mg/kg/hari 1x/hari intermitten infusion 1 jam.
 Linezolid 600 mg tiap 12 jam.
 Vancomycin 15 mg/kg tiap 12 jam.