TIM PERDALIN MALANG RAYA

Curriculum Vitae

Nama : dr. Heri Sutanto, SpPD

Kantor : Divisi Penyakit Tropik Infeksi RSUD dr. Saiful Anwar Jl JA
Suprapto no 2 Malang Telp. (0341)4455
Email : herisutanto.md@icloud.com
HP : 085106036808
Pendidikan : 2000-2007 Dokter Umum FK Universitas Brawijaya Malang
2009-2014 Pendidikan dr Spesialis Penyakit Dalam FK Universitas
Brawijaya Malang
Pekerjaan : 2007-2008  dokter puskesmas Pembantu Wolomarang Kab.
Sika – Flores – NTT
2014  dokter Penyakit Dalam RS Paru Batu (RS. Karsa Husada)
2014 - sekarang Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi RSUD dr.
Saiful Anwar (Malang)
 AKSI GLOBAL MENANGGULANGI
RESISTENSI ANTIMIKROBA

1. Peningkatan Kewaspadaan dan pemahaman resistensi

antimikroba
2. Peningkatan pengetahuan dan surveilance resistensi
antimikroba
3. Penurunan insiden infeksi melalui perbaikan higiene dan
pencegahan infeksi
4. Optimalisasi penggunaan antimikroba pada manusia dan hewan
5. Investasi berkelanjutan untuk penemuan obat, perlengkapan
diagnostik, vaksin dan intervensi lain terkait resistensi
Kunci Sukses Mencegah Resistensi Antibiotik
1. Surveilan penggunaan antibiotik
2. Surveilan Resistensi
3. Pedoman Penggunaan Antibiotik
4. Kebijakan Pengendalian Infeksi
5. Pusat Rujukan dan Expertise
KEBIJAKAN
- Kelompok AB: sesuai kewenangan, misal:
• Lini-1: - dokter umum
- peserta program pendidikan Sp-1
- DPJP
• Lini-2: indikasi tertentu
• Lini-3: - penggunaan dibatasi
- atas persetujuan Komite/ tim PPRA RS
- Pemberian AB: sesuai PPAB RS setempat
(AB profilaksis)
- 30-60 menit sebelum sayatan pertama
- dapat diberikan lagi sd 24 jam
 Perlu ditetapkan Kelompok AB profilaksis dan kelompok AB Terapi

10
 Prosedur Operasi Baku (= SOP)

1. SOP terapi: - empiris

- definitif

- profilaksis

2. SOP persetujuan pemberian AB

11
 Tujuan SOP persetujuan pemberian AB

1. Menjamin mutu dan ketersediaan AB

2. Pemberian sesuai PPAB, PPK, Formularium
RS
3. Menghindari terapi AB yang tidak rasional
4. Mencegah berkembangnya bakteri resisten
5. Mencegah AB related problem

12
 Lembar Pengumpul Data:
1. Data pasien
2. Komorbid
3. Faktor risiko
4. Diagnosis infeksi
5. Terapi antibiotik empiris
6. Hasil pemberiksaan mikrobiologi
7. Tindakan yang dilakukan
8. Efek samping
9. Hasil akhir perawatan

13
14
Ideal Selektive Pressure Cross Talk
 Apa itu Farmakokinetik dan
Farmakodinamik (PK/PD) antibiotik ?
FARMAKOKINETIK
DOSIS Distribusi AB
ke jaringan/sel

AB
Ekskresi dalam darah Metabolisme
AB AB

Aktifitas AB FARMAKODINAMIK
dalam target jaringan

Efek Klinis Cinical Toxic

yang diharapkan Effect
 Apa tujuan klinis memberi antibiotika ??

 MEMBUNUH KUMAN
 Antibiotika menghambat/menganggu kuman
dalam proses metabolisme siklus hidup dan
multiplikasinya
Bagaimana cara antibiotika membunuh
kuman ??
Antibiotika harus dapat berpenetrasi ke
daerah infeksi
Antibiotika harus memiliki konsentrasi
yang optimal di daerah infeksi
Antibiotika harus berada di daerah infeksi
dalam waktu yang cukup lama
Absorbsi
Absorbsi antibiotika terjadi melalui oral
atau intra muskular.
Kemampuan absorbsi dinilai dengan
BIOAVIABILITAS obat yang merupakan
jumlah dosis (dalam %) yang dapat
mencapai sistem sirkulasi dari tempat
masuknya obat (oral atau im)
Distribusi
 Definisi: perpindahan obat dari satu
bagian (compartment) ke bagian
(compartement) lainnya.
 Misal: dari compartement vaskular ke
jaringan
 Umumnya proses distribusi terjadi
melalui pembuluh darah ke jaringan dan
organ
 Vd meningkat (distribusi meningkat)
Luka Bakar, Gagal Jantung
Dialisis, Sepsis, Sirosis,
Ventilasi mekanik

Kadar obat dalam serum 

Untuk mencapai kadar di atas MIC

Pertimbangkan: TINGKATKAN Dosis !!!!!
 Vd menurun (distribusi menurun)
Trauma, perdarahan, pankreatitis
Kehilangan cairan melalui GI tract

Kadar obat dalam serum 

Untuk mencegah TOKSISITAS

Pertimbangkan: TURUNKAN Dosis !!!!!
 Distribusi:
Ikatan obat dengan protein plasma
• Antibiotika yang dapat mencapai konsentrasi
optimal di jaringan dan efektif membunuh
kuman adalah antibiotika yang bebas (tidak
terikat dengan protein)

 Ikatan dengan protein plasma bersifat reversible

dan dinyatakan dalam %
 Dalam klinis, ikatan dengan protein ini tidak menjadi
masalah kecuali bila ikatan protein > 95%
Peningkatan ikatan obat dengan albumin serum
Trauma
Tindakan pembedahan
Sakit berat (critically ill)

Menurunkan jumlah % obat bebas (free drug)

Untuk mencapai kadar di atas MIC

Pertimbangkan: TINGKATKAN Dosis !!!!!
Penurunan albumin serum Kompetisi
Sindroma nefrotik
(ikatan dgn Albumin)
Penyakit hati berat
Uremia, hiperbilirubinemia

Meningkatkan jumlah % obat bebas (free drug)

Untuk mencegah TOKSISITAS

Pertimbangkan: TURUNKAN Dosis !!!!!
Farmakokinetik Antibiotik:
Penetrasi ke Jaringan:
 Kemampuan antibiotika dalam
berpenetrasi ke jaringan sangat
tergantung dari kondisi jaringan target dan
sekitarnya

 Satu macam obat bisa memiliki

kemampuan berbeda dalam penetrasi di
berbagai macam organ
 Penetrasi antibiotik ke Jaringan
(% rasio kadar di jaringan /serum)

Cunha, Antibiotic Essential, 2009

Farmakokinetik of Antibiotik:
Ekskresi/Eliminasi
 Antibiotik dan metabolitnya harus
dibuang dari tubuh melalui proses
ekskresi/eliminasi

 Kegagalan ekskresi/eliminasi akan

menyebabkan penumpukan zat
(antibiotika) dan dapat menggagu
metabolisme tubuh

 Ekskresi/eliminasi terjadi melalui ginjal

(urine) dan Duktus biliaris (feses)
Faktor-ekskresi /eliminasi yang
mempengaruhi dosis antibiotika
Insufisiensi Ginjal:
 Bila CrCl 40-60 ml/menit
 Kurangi dosis antibiotik yg dieliminasi melalui ginjal
hingga 50% dan pertahankan interval pemberian
 Bila CrCl 10-40 ml/menit
 Kurangi dosis antibiotik yg dieliminasi melalui ginjal
hingga 50% dan panjangkan interval pemberian
hingga 2x
 Alternatif: gunakan obat yang dieliminisasi melalui
hati
Faktor-ekskresi /eliminasi yang
mempengaruhi dosis antibiotika
Insufisiensi Hati:
 Pada penyakit hati berat kurangi dosis
antibiotik yg dieliminasi melalui hati hingga
50%
 Alternatif: gunakan obat yang dieliminisasi
melalui ginjal
Faktor-ekskresi /eliminasi yang
mempengaruhi pemilihan
Antibiotika
 “Excreted unchange” :
 antibiotika diekskresi tanpa mengalami
perubahan
 Ditulis dalam %, menyatakan rasio kadar di
urine/feses dibanding dalam serum
Faktor-ekskresi /eliminasi yang
mempengaruhi pemilihan
Antibiotika
 “Excreted unchange” :
Antibiotikayang diekskresi “unchange”
di urin dengan % rendah tidak tepat
digunakan untuk terapi ISK
Misal: Kloramfenikol TIDAK untuk ISK
 Ekskresi/eliminasiutama melalui duktus
bilier dan hanya sedikit diekskresi melalui
urine
Faktor-ekskresi /eliminasi yang
mempengaruhi pemilihan
Antibiotika
 “Excreted unchange” :
 Antibiotika yang diekskresi melalui duktus
bilier namun sudah mengalami perubahan
(inaktifasi) tidak tepat digunakan untuk terapi
kolesisititis
 Misal: Kloramfenikol TIDAK untuk Kolesistitis
 Kloramfenikol terutama diekskresi di duktus
biliaris namun sudah “berubah” menjadi
metabolit tidak aktif
FARMAKODINAMIK
 Bagaimana cara antibiotika membunuh
kuman ??

• Untuk dapat membunuh kuman, maka

kadar antibiotika dalam darah atau
jaringan setidaknya mencapai kadar
MIC (minimal inhibitory
concentration)
 Daya bunuh kuman
(BAKTERIOSTATIK VS BAKTERIOSIDAL)

MBC (minimal
Bacteriocidal Consentration)
vs MIC

Obat bacteriosidal
Umumnya MBC tidak lebih dari 4 kali MIC

Obat Baktriostatik
Umumnya MBC lebih dari 4 kali MIC
 C Max
KONSENTRASI

AUC

Time above MIC MIC

Waktu
MIC ; Minimal Inhibitory Concentration
AUC; Area Under the Curve
C Max; Concentration Maximal
 Daya bunuh kuman
DAYA BUNUH KUMAN dipengaruhi SIFAT
antibiotik

 CONCENTRATE Dependent Killing

 TIME Dependent Killing
Untuk antibiotika “concentration dependent killing” parameter :
AUC/MIC dan C-Max/ MIC
“semakin besar AUC/MIC dan C-Max/MIC, semakin baik daya
bunuh kuman

“semakin besar dosis, semakin baik daya bunuh

Concentrate dependent killing
 Bila kita ingin meningkatkan daya bunuh
kuman maka kita harus meningkatkan
dosis walaupun itu berarti mengurangi
frekuensi pemberian antibiotika.
 Dosis Gentamisin : 2 x 40 mg iv
 Bila
ingin mengoptimalkan daya bunuh kuman
maka seharusnya dosis dirubah menjadi:
Gentamisin 1 x 80 mg
Memberikan gentamisin 3 x 40 (meningkatkan frekuensi)
tidak akan meningkatkan daya bunuh kuman
Daya bunuh kuman berdasarkan MIC:
Concentrate dependent killing

Termasuk dalam kelompok ini adalah:

- Aminoglikosida:
- gentamisin, amikasin, tobramisin
- Daptomisin
- Fluoroquinolones
- Ketolides
 Ceftazidim
vs
P.aeruginosa
 Pemberian bolus
ceftazidim dosis tinggi
1 x/hari tidak
menghasilkan daya
bunuh kuman yg
optimal

 Pemberian bolus dosis

sedang diikuti dosis
intermitten memberi
hasil lebih baik
 Daya bunuh kuman berdasarkan MIC:
time dependent killing

“semakin lama dosis berada di atas MIC, semakin baik daya

bunuh kumannya” ATAU
“semakin lama atau semakin sering T above MIC, semakin baik
daya bunuh kuman

Untuk antibiotika “Time dependent killing” parameter : T> MIC

Time dependent killing
 Bila kita ingin meningkatkan daya bunuh
kuman maka kita harus mempertahankan
konsentrasi selama /sesering mungkin
berada di atas MIC
 Misal: Dosis cefotaxim: 2 x 500 mg iv
 Bila
ingin mengoptimalkan daya bunuh kuman
maka seharusnya dosis dirubah menjadi:
Cefotaxim 4x 250 mg atau 3x500mg
Memberikan Cefotaxim1 x 1000 mg atau 2x750 mg
(meningkatkan dosis), tidak akan meningkatkan
Time dependent killing

Termasuk dalam kelompok ini adalah:

- Β-lactam (Penisillin, sefalosporin)
- Macrolides
- Clindamycin
- Azythromycin
- Tetracyclin
- Glycopeptides
- Fluconazole
 Post antibiotic effect (PAE)

 Supresi pertumbuhan kuman yang terjadi

setelah penghentian obat
 Postantibiotic leucocyte enhancement:
efek leukosit terhadap bakteria selama
masa PAE vivo)  LEKOSITOSIS
DENGAN PERBAIKAN KLINIS SETELAH
PEMBERIAN ANTIBIOTIKA BUKAN
KEGAGALAN ANTIBIOTIKA

56
 Antibiotic Failure
 Microbiologic factors
 In vitro susceptibility but
ineffective in vivo
 Antibiotic tolerance with gram-
positive cocci
 Treating colonization (not
infection)
 Antibiotic factors
 Inadequate of:
coverage/spectrum, antibiotic
blood levels, antibiotic tissue
levels, antibiotic activity in
tissue
 Drug-drug interaction:
antibiotic inactivation,
antibiotic antagonism
Burke A, Cunha. Antibiotic Essentials, 2010
 Antibiotic penetration
problems
 Undrained abscess
 Foreign body-related infection
 Protected focus (e.g. cerebrospinal
fluid)
 Organ hypoperfusion /diminished
blood supply: chronic osteomyelitis,
chronic pyelonephritis
 Non infectious diseases
 Medical disorders mimicking (e.g.
SLE)
 Drug fever
 Antibiotic unresponsive
infectious diseases
 Viral infections
 Fungal infections
SALAH PENGERTIAN DALAM
PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
ANTIBIOTIKA TIDAK BERBAHAYA
GAGAL RESPONS = GAGAL ANTIBIOTIKA 
ESKALASI
BILA PASIEN TAMPAK SAKIT  PAKAILAH
ANTIBIOTIKA
ANTIBIOTIKA HARUS DIGUNAKAN SAMPAI
TUNTAS ALIAS SELAMA MUNGKIN
PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PADA BAKTERIEMIA
HARUS 2 MINGGU
LAMA PEMBERIAN ANTIBIOTIKA 7 HARI 10
HARI 14 HARI  40 HARI TAHLILAN
 Prinsip Pemilihan Antimikroba
dari Aspek Farmakologi
1. Interpretasi Mikrobiologi Pola Kuman
2. Kewaspadaan HAIs Lokal
1. Restriksi Antimikroba
2. Automatic Stop Order

Cost Pemilihan Sensitifitas

Bakteri
Effective
Antimikroba Lokal

Farmakoekonomi
1. Stabilitas Produk
Mutu 2. Kompatibilitas
Antimikroba 3. Interaksi Obat
Pedoman Pelayanan Kefarmasian utk Terapi
Antibiotik, 2011
Faktor yang mempengaruhi Stabilitas
• pH
• Suhu
• Hidrolisis dan Oksigenasi
Kimia • Fotolisis

Internal Eksternal
• Warna
• Kelarutan dan Kristal • Drug-drug • Alkali atau
• Waktu Disintegrasi • Drug- logam dari
Fisika • Perubahan Bentuk Exipient Wadah
• Tutup
Wadah
• Tidak ada perubahan terapetik atau
Terapetik toksisitas
dan
Toksikologi

• Sterilitas
Mikrobiolog Expired Date
i
 Kompatibilitas Antimikroba
D5- D5- D5-
Nacl Nacl D5- D5-
No. Nama obat D5 D10 Nacl Nacl Nacl R RL
0,45% 0,9% R RL
0,225% 0,45% 0,9%

1 Amphotericin - X C C X X C - X - X
2 Amikacin C C C C C C C C C C C
3 Ampicillin - C P X - - X X X C* C*
4 Aztreonam - C C - - - - - - - -
5 Erithromycin lactobionat - C C* X - X - - C* X C*
6 Gentamycin - C C C - - C - - C C
7 Kanamycin sulfat - C C C - - - - C - C
8 Clindamycin phosphat - C C C C - - C C - C
9 Chloramfenikol Na-succynat C C C C C C C C C C C
10 Cotrimoxazole C C* C* - - - - C C - C
11 Oxytetracycline HCl C C C* - - C* C C C C C*
12 Cefazolin Na - C C - - C C C C C C
13 Cefepime - C C C - C - - C - -
14 Cefoperazone - C C - - - - - - - -
15 Cefotaxime Na - C C C - - C C C - C
16 Ceftazidime - C C - - - - - C - C
17 Ceftriaxone - C C C - - - C C - C*
18 Tetracycline HCl C C C - - C C C C - C
19 Ticarcilin disodium - C C - - - C C - C C
 Interaksi Obat
Antibiotik Interaksi Efek

Tetracycline Zinc, calsium, antasida Pembentukan senyawa kelat dan

mengganggu absorbsi

Diuretik Risiko peningkatan konsentrasi urea

serum (tidak dengan doxycycline)

Chloramphenicol Rifampisin Rifampisin menurunkan konsentrasi

chloramphenicol melalui induksi
metabolisme
Aminoglycoside Vancomycin Meningkatkan ototoksisitas &
nefrotoksisitas aminoglycoside
Flukonazol Warfarin Peningkatan antikoagulasi
Griseofulvin Warfarin Penurunan efek antikoagulan
Itrakonazol Antasida oral dan Penurunan absorbsi antifungal
antagonis H2
 Rekonstitusi dan Pelarutan
Nama
Sediaan Injeksi Antimikroba
Rute Rekonstitusi Kecepatan
Pemberian
Stabilitas

2-8ºC 20-25ºC
Keterangan

Amoksisilin IV Tambah 20 ml 3-4 menit Max 20 Serbuk Injeksi di lemari

Klavulanat Aqua pro inj menit pendingin (2-8ºC)
Stabilitas menurun dengan
IV Drip Tambahkan 30-40
peningkatan konsentrasi
100 ml NS
Jangan dibekukan
Vankomisin IV Drip Tambahkan 10 Minimal 1 jam 14 hari 14 hari Sangat mengiritasi jaringan
ml aqua pro dan dapat menyebabkan
inj, lalu nekrosis.
encerkan dlm Tidak dianjurkan I.M
100-200 ml Waspada Red Man Syndrome
NS atau D5%
Seftriakson IV Tambahkan 10 3-5 menit 3 hari 24 jam Setelah direkonstitusi larutan
ml aqua pro inj berwarna kekuningan
Serbuk injeksi disimpan suhu
25ºC dan terlindung cahaya
Ampisilin IV Tambahkan 4 10-15 menit Max 1 Larutan tidak dapat disimpan
Sulbaktam ml aqua pro inj jam karena terjadi penurunan
potensial
IV Drip Diencarkan 15-30 menit Max 8
dgn 50-100 ml jam
NS
Automatic Stop Order (ASO)
Kebijakan Automatic Stop Order (ASO) :
a. ASO : penghentian penggunaan obat yang diberikan
kepada pasien secara otomatis bila lama terapi yang
ditentukan terlewati
b. Peresepan yang tidak disebutkan secara khusus tentang
jumlah obat atau lama hari pengobatan maka akan
dikenai kebijakan ASO
c. Permintaan antimikroba juga akan otomatis dihentikan
saat pasien:
- dipindah ke atau dari ruang intensif (HCU,ICU,ICCU)
- dipindah ke atau dari pelayanan medis lain
- di kirim ke ruang operasi
Automatic Stop Order (ASO)
Identifikasi dan komunikasi terkait ASO akan disampaikan
48 jam sebelum batas waktu pemesanan :
 Apoteker akan memberi peringatan tentang
ASO yang akan dilakukan
 Peringatan akan ditandai dengan stiker yang
akan ditempatkan pada lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT) di
rekam medis.
AUTOMATIC STOP ORDER

UNTUK OBAT :

…………………………………………………………….

BERAKHIR PADA TANGGAL : …………………………

Terimakasih