Tuberculosis Multi Drug Resistant

(TB-MDR)

Oleh : Dita Dian Dialoka

Pembimbing : dr. Dwi Raras, Sp. P

KEPANITRAAN KLINIK SMF IPD

FK UWKS DI RSUD KABUPATEN SIDOARJO
2017
Definisi TB-MDR
Dengan

M. tuberkulosis yang
resisten

2
Klasifikasi Resistensi Terhadap OAT
Resistensi primer sebelumnya tidak pernah mendapat
pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT
kurang dari 1 bulan.
Resistensi sekunder telah mempunyai riwayat
pengobatan OAT minimal 1 bulan.
Resistensi initial apabila kita tidak tahu pasti apakah
pasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya
atau belum pernah.
Epidemiologi
WHO Report On Tuberculosis Epidemic 2008
menyatakan > 50 juta orang telah resisten terhadap
obat anti tuberkulosis khususunya Rifampisin dan
INH. TB-MDR meningkat secara bertahap merata 2%
pertahun. Indonesia menduduki rangking ke 8 dari 27
negara-negara. Pada tahun 2008 kasus TB-MDR di
Indonesia sebesar 6.427
Etiologi
Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan TB
Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat
Pemberian obat yang tidak teratur
Fenomena addition syndrome suatu obat
ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang
tidak berhasil.
Penggunaan obat kombinasi yang mengganggu
bioavailabilitas obat.
Cont..
Penyediaan obat yang tidak reguler terhenti
pengirimannya.
Pemakaian obat TB cukup lama kebosanan.
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit TB.
Belum menggunakan strategi DOTS.
Kasus MDR-TB rujuk ke ahli paru.
Patofisiologi
Perkembangan TB-MDR akibat mutasi dari gen M.
Tuberculosis Basil mengalami mutasi Resisten
salah satu jenis obat akibat mendapatkan terapi OAT
tertentu yang tidak adekuat.
Transmisi : Adanya infeksi HIV dimana
perkembangan penyakit lebih cepat, adanya prosedur
kontrol infeksi yang tidak adekuat; dan terlambatnya
penegakkan diagnostik
 Obat Perubahan
Adanya asam amino yang dikenal
sebagai inhA berkaitan dengan
INH berkurangnya aktivitas katalase dan
peroksidase
Adanya gen untuk beta subunit dari
RNA polymerase dengan akibat
Rifampisin terjadinya perubahan pada tempat
ikatan obat
Adanya gen pncA sehingga
Pyrazinamide pyrazinamid tidak banyak yang diubah
menjadi asam pyrazinoat

Adanya mutasi missense pada gen

Ethambutol embB yang menjadi sandi untuk
arabinosyltransferase

Mutasi gen 16S rRNA (rrs) atau S12

Streptomysin (rpsl) yang menyebabkan gangguan
ikatan streptomysin ribosomal

8
Diagnosis
Kultur BTA (+) setelah terapi 3 bulan, atau
Kultur kembali (+) stelah terjadi konversi (-)
Uji Kepekaan untuk diagnosis resistensi dan
sebagai acuan pengobatan.
Tes sensitivitas terhadap obat lini pertama dan kedua.
Cont..
Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :
TB aktif yang sebelumnya mendapat terapi, terutama
jika terapi yang diberikan tidak sesuai standar terapi.
Faktor risiko untuk TB-MDR
Kontak dengan kasus TB resistensi ganda
Gagal terapi atau kambuh
Infeksi human immnodeficiency virus (HIV)
Riwayat rawat inap dengan wabah MDR TB.
Kategori OAT: WHO
Grup 1 - OAT lini pertama: pirasinamid, ethambutol

Grup 2 - Obat injeksi: kanamisin (amikasin) jika alergi

gunakan kapreomisin, viomisin
Grup 3 - Fluoroquinolon: ciprofloxasin, ofloxasin,
levofloxasin, moxifloxasin jika sensitif berikan kuinolon
Grup 4 - Obat bakteriostatis lini kedua: PAS
(paraaminocallicilic acid), ethionamid, dan sikloserin
Grup 5 - Obat belum terbukti: amoxicillin, asam
klavulanat, claritromisin.
Prinsip Pengobatan TB-MDR
Pengobatan menggunakan minimal 4 macam OAT yang masih efektif.
Jangan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistan silang
Membatasi pengunaan obat yang tidak aman.
Gunakan obat dari golongan 1-5. Penggunaan OAT golongan 5 harus
didasarkan pada pertimbangan khusus dari Tim Ahli Klinis (TAK) dan
disesuaikan dengan kondisi program.
Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan
tahap lanjutan.
Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan.
Dikatakan konversi bila hasil pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan
jarakpemeriksaan 30 hari.
Pemberian obat selama periode pengobatan tahap awal dan tahaplanjutan
menganut prinsip DOT (Directly/Daily Observed Treatment)
Paduan obat TB-MDR
6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs
Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten
Z Pirazinamid 20-30 mg/kg
E Etambutol 15-20 mg/kg
Kn Kanamisin 15 mg/kg
Lfx Levofloksasin 7,5-15 mg/kg
Eto Etionamid 10-20 mg/kg
Cs Sikloserin 10-20 mg/kg

13
Prinsip Paduan TB-MDR
Resisten Quinolon PAS;
Kanamisin Kapreomisin
Dosis berdasarkan BB
Obat injeksi minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah
konversi(tahap awal)
Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah konversi biakan
Konversi dahak : hasil pemeriksaan dahak dan biakan 2x dg
jarak 30 hari negatif
Injeksi 5 x/minggu, oral setiap hari
Pasien yang mendapat sikloserin harus ditambahkan Piridoxin
(vit.B6), dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin
Semua obat sebaiknya dosis tunggal
Fase-fase Pengobatan TB-MDR
I. Fase Pengobatan intensif
Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan
obat injeksi (kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan
sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah
terjadi konversi biakan

a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu

b. Fase rawat jalan
Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum
diberikan oleh petugas kesehatan dengan disaksikan PMO
kepada pasien.
II. Fase pengobatan lanjutan

Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan

Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan
Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan
TB MDR mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi
dengan dokter setiap 1 bulan
Pemantauan pengobatan
Pemantauan

17
Hasil pengobatan

18
Pembedahan TB-MDR
Indikasi
Kultur sputum positif yang menetap meskipun sudah
diterapi dengan obat yang cukup banyak; dan atau
Resistensi obat yang luas dan atau
Kavitas lokal, nekrosis/destruksi pada sebuah lobus atau
sebagian paru
Pemakaian obat-obatan tetap dilanjutkan setelah
operasi dilakukan, selama 12-24 bulan

19
Strategi Dots Plus
Komitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah
MDR.
Strategi penemuan kasussecara rasional yang akurat dan
tepat waktu menggunakan pemeriksaan hapusan dahak
secara mikroskopis ,biakan dan uji kepekaan yang
terjaminmutunya.
Pengobatan standar dengan menggunakan OAT lini
kedua ,dengan pengawasan yang ketat (Direct Observed
Treatment/DOT).
Jaminan ketersediaan OAT lini kedua yang bermutu.
Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku.
Efek Samping

21
Prognosis

22
Kesimpulan
Prevalensi kasus TB-MDR terus meningkat. Factor
penyebab terbanyak akibat OAT yang tidak adekuat &
penularan dari pasien TB-MDR
Terapi yang dianjurkan dengan memberikan 4 sampai
6 macam obat
Pembedahan perlu dipertimbangkan bila setelah 3
bulan terapi OAT tidak terjadi konversi negatif
sputum.

23
Terima kasih